Clinica

Il piede cavo è caratterizzato da una eccessiva curvatura della volta che comporta accorciamento del piede ed una caratteristica tumefazione al collo del piede ; sono molto frequenti una deviazione all’interno del calcagno , con un appoggio molto laterale , e deformità ad artiglio delle dita. I disturbi sono molto variabili ; all’inizio , quando la deformità è elastica e flessibile , consistono in dolore da tensione muscolare al polpaccio ed alla pianta del piede ed instabilità ed insicurezza nella marcia. Col tempo le deformità diventano fisse , il piede si irrigidisce ed i disturbi diventano prevalenti nella zona di appoggio anteriore con formazione di callosità e dolore di tipo meccanico (metatarsalgia) , al tallone con frequenti tallodinie , alle dita per deformità ad artiglio, con difficoltà all’uso delle calzature e con instabilità ed insicurezza nella marcia. In fasi avanzate le articolazioni del piede tendono a sviluppare fenomeni artrosici per usura della cartilagine articolare.

Diagnosi

La diagnosi è basata in primo luogo sulla visita del paziente e sull’esame fisico del piede in carico , sul podoscopio , sul lettino e in dinamica (esame della deambulazione). Deve essere testato il funzionamento dei vari muscoli che controllano il piede ed effettuato un esame neurologico settoriale (valutazione della forza , sensibilità , riflessi ,ecc…) ; in casi particolari può essere utile una consulenza neurologica. Relativamente agli esami strumentali sono fondamentali le radiografie dei piedi eseguite sotto carico ; frequentemente lo studio radiografico è esteso all’intero arto inferiore. Nelle forme neurologiche può essere indicata l’esecuzione di accertamenti elettrofisiologici (elettromiografia) o indagini genetiche. La RMN e la TC sono utilizzate solo in casi selezionati.

Trattamenti non chirurgici

Il trattamento conservativo è basato sulla rieducazione funzionale in particolare programma di rinforzo muscolare e recupero della forza e del trofismo e successivamente una rieducazione finalizzata a migliorare il controllo attivo della caviglia (rieducazione propriocettiva). Il trattamento dovrebbe essere condotto per un periodo congruo (3-6 mesi) In caso di varismo di retropiede è utile l’impiego di ortesi plantari specifiche costruite su misura , che hanno lo scopo di migliorare l’appoggio e compensare difetti di allineamento.

Rischi e complicanze in assenza di trattamento

Se non adeguatamente trattata la deformità può peggiorare dal punto di vista morfologico ; inoltre le articolazioni tendono ad irrigidirsi fissando la deformità ; in questi casi si accentuano disturbi legati al cattivo appoggio , in particolare metatarsalgie e borsiti , e disturbi con uso di calzature del commercio.

Motivazioni al trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico si rende necessario in caso di fallimento del trattamento conservativo.
I motivi principali per il trattamento chirurgico sono

• dolore secondario al cattivo appoggio, in particolare nella zona di appoggio dell’avampiede (metatarsalgia)
• dolore da tensione muscolare , in particolare al polpaccio , e tensione fasciale alla pianta
• dolore articolare per artrosi o instabilità articolare
• instabilità e facilità alle distorsioni
• difficoltà all’uso delle calzature
• disturbi alle dita per deformità ad artiglio
• rapida evolutività della deformità

L’intervento non è consigliabile per pure finalità estetiche o in casi asintomatici.

Tecniche chirurgiche

Esistono numerosi gesti chirurgici che possono essere utilizzati singolarmente o in combinazione a seconda della situazione clinica e della sintomatologia. In generale vengono utilizzati , variamente associati , tempi chirurgici sulle parti molli e tempi chirurgici osteoarticolari ; questi ultimi possono essere extraarticolari , cioè con correzione della deformità al di fuori delle articolazioni e mantenendo pertanto il normale movimento articolare , o all’opposto correggere la deformità a livello articolare con il bloccaggio chirurgico di una o più articolazioni (artrodesi) ; quest’ultima tipologia di intervento viene utilizzata nei casi più gravi o in caso di compromissione articolare.
Tra i tempi chirurgici osteoarticolari quelli più frequentemente utilizzati sono

• osteotomia di calcagno , per correggere l’asse del tallone rispetto alla gamba
• resezione tarsale ; consiste nell’asportazione di un cuneo osseo a base dorsale a livello del mesopiede per correggere il cavismo
• osteotomie metatarsali : consistono in interventi di sollevamento o di accorciamento dei metatarsali per ridurre il carico sull’avampiede
• artrodesi tarsali in caso di deformità importanti , grave e rapido peggioramento , compromissione articolare
• correzione della deformità delle dita ad artiglio con artrodesi delle articolazioni interfalangee

In questi casi vengono utilizzati dei mezzi di sintesi (viti , placche , fili di Kirschner,..) per stabilizzare i segmenti ossei Tra gli interventi sulle parti molli quelli più diffusi sono:

• allungamento della fascia plantare
• allungamento dei tendini flessori ed estensori delle dita
• trasposizioni tendinee (trasposizione dell’estensore dell’alluce sul I° metatarsale , trasposizione del peroneo lungo sul breve , …)

Anestesia

La scelta della tecnica anestesiologica più idonea è compito del Collega anestesista. In generale vengono utilizzate a seconda delle situazioni

• anestesie tronculari (es. blocco popliteo o blocco alla caviglia) che assicurano una completa analgesia durante l’intervento ed una ottima copertura del dolore post-operatorio
• anestesia spinale selettiva
• anestesia generale

In alcuni casi viene associata una sedazione farmacologica.

Post-operatorio

Il post-operatorio dipende dai gesti chirurgici effettuati. In caso di tempi scheletrici viene mantenuta una doccia o tutore a gambaletto per 6/8 settimane senza carico ; in caso di interventi artroscopici è invece frequentemente consentito un carico parziale Normalmente è richiesto un trattamento fisioterapico e di rieducazione funzionale.

Complicanze

Ciascun gesto chirurgico , anche banale , non è mai privo di rischi ; anche se vengono messe in atto di abitudine tutte le precauzioni possibili per minimizzare il rischio chirurgico questo non potrà mai essere azzerato. Occorre pertanto nella decisione chirurgica , anche da parte del Paziente , valutare le possibili conseguenze negative dell’intervento a fronte dei miglioramenti attesi (“bilancio rischi-benefici). Conseguenze negative possono essere rappresentate da incompleta risoluzione del problema che ha condotto all’intervento , alla ricomparsa o al peggioramento dei disturbi , al sopravvenire di problemi diversi , spesso imprevedibili e gravi. Tali reazioni avverse possono essere dovute a complicanze dell’intervento ma talvolta ad eventi imprevisti ed imprevedibili dovuti a condizioni locali o problemi di salute generale ; ad esempio l’assunzione di alcuni tipi di farmaci , malattie sistemiche come il diabete o problemi reumatologici , alterazioni circolatorie , il fumo o l’assunzione di droghe , la scarsa collaborazione sono tutte situazioni che comportano un aumento del tasso di complicanze. Le complicanze possono essere distinte in generiche e specifiche ; ovviamente non è possibile elencare tutte le possibili complicanze anche perché alcune di esse incidono in maniera del tutto eccezionale. Complicanze aspecifiche sono le infezioni o le complicanze vascolari in particolare a carico della rete venosa ; si tratta comunque di complicanze piuttosto rare che vengono controllate con una opportuna profilassi farmacologia ed igienica. Le complicanze specifiche , cioè proprie di ciascuna tipologia di intervento , possono essere costituite da disturbi di guarigione dell’osso (insufficiente consolidazione ossea) , correzione insufficiente o eccessiva , mobilizzazione dei mezzi di sintesi con perdita di correzione Un problema piuttosto frequente è rappresentato dalla persistenza di gonfiore del piede nelle settimane successive all’intervento ; si tratta di una situazione temporanea causata da difetti circolatori (insufficienza venosa o linfatica , varici , … ) che in genere tende progressivamente a risolversi con la ripresa di una deambulazione regolare. Ovviamente nella qualità del risultato è molto importante la situazione iniziale ; risultati migliori si ottengono in casi di caviglie ben allineate con una anatomia conservata (assenza di deformità , di perdita di sostanza ossea , di deviazioni assiali importanti). In sintesi le principali complicanze possono essere così riassunte

Complicanze generiche

• infezioni circa 2% dei casi; come prevenzione viene effettata una profilassi antibiotica preoperatoria
• tromboflebiti circa 5% dei casi; al fine di ridurre il rischio viene effettuata una profilassi con eparina abasso peso molecolare o altri farmaci che andrà protratta fino a normalizzazione del carico
• Ritardo di guarigione delle ferite chirurgiche
• Edema residuo; normalmente un edema più o meno importante può risultare presente nei primi sei mesi e talvolta protrarsi anche successivamente e in rari casi non risolversi completamente
• Algodistrofia o m. di Sudek
• Complicanze relative all’anestesia
• Complicanze di ordine generale

Complicanze specifiche

• mancata guarigione della riparazione legamentosa con residua instabilità (in circa il 5-10% dei casi)
• rigidità o limitazione del movimento articolare
• intrappolamento o sezione di tronchi nervosi con secondaria sintomatologia anestesica o parestesica
• dolore residuo
• disturbi nel sito donatore in caso di prelievo tendineo

Va sottolineato come il tasso di complicanze sia statisticamente più elevato nei reinterventi e che in questi casi, in considerazione della situazione di partenza il risultato finale può non portare al risultato sperato ed in ogni caso è meno prevedibile. Fattori di rischio che comportano aumento delle complicanze sono malattie sistemiche, in particolare il diabete, vasculopatie periferiche arteriose e/o venose, uso di farmaci immunosopressori o cortisonici, fumo, presenza di artrosi, deformità importanti, sovrappeso ,scarsa collaborazione nel protocollo post-operatorio,…