Clinica

L’aspetto clinico è molto caratteristico e di facile evidenza; l’alluce si presenta deviato all’esterno (in valgismo) mentre il primo metatarsale risulta deviato all’interno (in varismo); l’angolazione tra i due segmenti determina la caratteristica prominenza che si presenta spesso arrossata per sfregamento con la calzatura. L’alluce tende inoltre a ruotare all’interno sull’asse maggiore facendo assumere all’unghia una posizione obliqua. Con il tempo si formano caratteristiche callosità specie sul margine mediale dell’alluce e nella pianta del piede causate dall’anomala posizione e dal cattivo appoggio. L’alluce valgo comporta, oltre all’alterazione morfologica , frequenti alterazioni funzionali specie nei casi di media o grave entità ; in particolare si realizza un minor carico sul primo raggio , che normalmente è il settore del piede che assorbe le maggiori sollecitazioni , ed una minore spinta dell’alluce nella fase propulsiva del passo ; queste alterazioni comportano un aumento di sollecitazioni sul secondo e terzo raggio con formazione di callosità plantari in questa sede e progressivamente nel tempo possibile comparsa di dolore (metatarsalgia).

Diagnosi

La diagnosi è molto agevole con la semplice visita e valutazione morfologica e funzionale. In caso di decisione chirurgica è indispensabile anche una valutazione radiografica con radiografie eseguite in carico (rx piede proiezione laterale e dorsoplantare in carico + proiezione assiale per sesamoidi). Non sono invece necessari , salvo casi particolari , esami di secondo livello come TC o RMN. In casi specifici è opportuna una valutazione vascolare , specie per escludere arteriopatie periferiche , o una consulenza reumatologica in caso di sospetta patologia infiammatoria.

Motivazione dell’intervento

Il motivo principale per il trattamento chirurgico è il dolore in particolare frequenti episodi borsitici , dolore articolare , metatarsalgia ai raggi laterali; altre situazioni che giustificano l’intervento sono la difficoltà all’uso delle calzature , disturbi statici , rapida progressione della deformità. L’intervento non è consigliabile per pure finalità estetiche o in casi asintomatici.

Possibilità di procedure alternative

Non esistono dimostrazioni sull’efficacia di trattamenti non chirurgici. L’impiego di tutori notturni non è efficace nell’adulto , in quanto le maggiori forze deformanti si sviluppano durante la deambulazione , mentre nel bambino , dove l’osso è più plastico , sembra che possano avere una qualche utilità. I presidi da usare durante la deambulazione (separadito o ortesi analoghe) hanno più un effetto sintomatico nell’evitare conflitti con la calzatura o con le dita vicine che un reale effetto correttivo. Una azione nel rallentare l’evoluzione della deformità è sicuramente svolta da plantari di compenso in caso di importante pronazione del piede ; talvolta questi presidi dovrebbero essere utilizzati anche dopo un eventuale intervento per ridurre i rischi di recidiva in piedi predisposti.

Tecniche chirurgiche

correttivi per l’alluce valgo attualmente si utilizzano di preferenza tecniche che conservano l’articolazione e correggono le deformità ossee per mezzo di osteotomie , cioè “fratture” artificiali che permettono di spostare l’osso nel modo voluto. Nella maggior parte dei casi si utilizza una osteotomia della parte distale del 1° metatarsale che permettere di spingere all’interno e di abbassare la prominenza ossea ; il frammento dislocato viene successivamente fissato nella posizione voluta utilizzando viti , fili metallici o altri dispositivi. Vengono successivamente bilanciati i tendini ed i legamenti dell’alluce per assicurarne una corretta posizione. In alcuni casi è necessaria una osteotomia della prima falange dell’alluce per correggere deformità presenti a questo livello e/o per accorciare l’alluce. In casi particolarmente gravi , quando sia presente una artrosi importante , l’articolazione dell’alluce non può essere conservata ed in questo caso si ricorre ad interventi di “bloccaggio” dell’articolazione (artrodesi) o a interventi di rimodellamento articolare (artroplastica). Le metodiche cosiddette percutanee non hanno a tuttoggi una validazione scientifica che ne dimostri la reale superiorità rispetto alle metodiche tradizionali.

Anestesia

La scelta della tecnica anestesiologica più idonea è compito del Collega anestesista.
In generale vengono preferenziate anestesie tronculari (es. blocco popliteo o blocco alla caviglia) che assicurano una completa analgesia durante l’intervento ed una ottima copertura del dolore post-operatorio.
In alcuni casi viene associata una sedazione farmacologica.

Post-operatorio

Normalmente dopo l’intervento viene confezionato un bendaggio mantenuto per 4/5 settimane.
Salvo casi particolari il Paziente può iniziare ad appoggiare il piede con l’aiuto di stampelle e indossando una apposita calzatura nei primi giorni dopo l’intervento.
È importante alternare periodi di deambulazione con periodi di riposo con arto sollevato.
Le stampelle vengono mantenute fino a quando il Paziente non acquisisce sufficiente sicurezza.
Allo scadere delle 4/5 settimane, previo controllo clinico e radiografico, viene concessa la deambulazione con calzatura normale, ovviamente comoda e non costrittiva.
Le normali attività quotidiane vengono generalmente riprese entro due mesi.
Il trattamento fisioterapico è consigliabile solo in casi particolari.

Complicanze

Ciascun gesto chirurgico, anche banale, non è mai privo di rischi; anche se vengono messe in atto di abitudine tutte le precauzioni possibili per minimizzare il rischio chirurgico, questo non potrà mai essere azzerato.
Occorre pertanto nella decisione chirurgica, anche da parte del Paziente, valutare le possibili conseguenze negative dell’intervento a fronte dei miglioramenti attesi (“bilancio rischi-benefici”).
Complicanze aspecifiche sono le infezioni o le complicanze vascolari, in particolare a carico della rete venosa; si tratta comunque di complicanze molto rare che vengono controllate con una opportuna profilassi farmacologica ed igienica.
Anche le complicanze specifiche, cioè proprie dell’intervento correttivo per alluce valgo, sono piuttosto infrequenti anche se complessivamente raggiungono il 10% dei casi operati.
La più temuta è la recidiva del valgismo (cioè il ritorno alla situazione di partenza), ma in effetti risulta essere piuttosto rara (meno del 5% dei casi) da quando si utilizzano tecniche che correggono la deformità a livello osseo e pertanto in maniera stabile.
Un problema piuttosto frequente è rappresentato dalla persistenza di gonfiore del piede nelle settimane successive all’intervento; si tratta di una situazione temporanea causata da difetti circolatori (insufficienza venosa o linfatica, varici…) che in genere tende progressivamente a risolversi con la ripresa di una deambulazione regolare.
Ovviamente nella qualità del risultato è molto importante la situazione iniziale; risultati migliori si ottengono in casi di media gravità ed in soggetti relativamente giovani mentre casi più gravi, in cui spesso sono già presenti alterazioni artrosiche, sono gravati da un maggior tasso di complicanze.

In sintesi le principali complicanze possono essere così riassunte:

Complicanze generiche

• Infezioni circa 2% dei casi; come prevenzione viene effettuata una profilassi antibiotica preoperatoria
• Tromboflebiti circa 5% dei casi; al fine di ridurre il rischio viene effettuata una profilassi con eparina a basso peso molecolare o altri farmaci che andrà protratta fino a normalizzazione del carico
• Ritardo di guarigione delle ferite chirurgiche
• Edema residuo; normalmente un edema più o meno importante può risultare presente nei primi sei mesi e talvolta protrarsi anche successivamente e in rari casi non risolversi completamente
• Algodistrofia o m. di Sudek
• Complicanze relative all’anestesia
• Complicanze di ordine generale

Complicanze specifiche

• Recidiva del valgismo dell’alluce specie in caso di scarsa qualità dei tessuti capsulari o tendinei
• Varismo dell’alluce (cioè deviazione all’interno)
• Rigidità dell’articolazione dell’alluce fino a completa anchilosi
• Malconsolidazione dell’osteotomia per dislocazioni secondarie specie in caso di scarsa qualità del tessuto osseo
• Mancata fusione dell’osteotomia specie in soggetti fumatori, vasculopatici, diabetici, ecc.
• Evoluzione artrosica in particolare peggioramento di situazioni artrosiche preesistenti all’intervento
• Persistenza di dolore locale nel post-operatorio
• Intrappolamento o sezione di tronchi nervosi con secondaria sintomatologia anestesica o parestesica
• Possibile persistenza o peggioramento di metatarsalgia
• Rottura dei mezzi di sintesi
• Fratture patologiche
• Necrosi ossee

Va sottolineato come il tasso di complicanze sia statisticamente più elevato nei reinterventi e che in questi casi, in considerazione della situazione di partenza, il risultato finale può non portare al risultato sperato ed è meno prevedibile.
Fattori di rischio che comportano aumento delle complicanze sono malattie sistemiche, in particolare il diabete, vasculopatie periferiche arteriose e/o venose, uso di farmaci immunosoppressori o cortisonici, fumo, presenza di artrosi, deformità importanti, scarsa collaborazione nel protocollo post-operatorio, ecc.