Motivazione dell'Intervento

L’intervento si rende necessario in caso di importanti alterazioni strutturali del retropiede in genere con deformità associata secondarie a patologie degenerative, primitive o secondarie, infiammatorie, dismetaboliche, malformative, neuromuscolari, congenite, ecc… che comportano dolore, limitazione o abolizione del movimento articolare, incongruenza articolare, disturbi di appoggio e difficoltà alla stazione eretta ed alla deambulazione.

Le situazioni in cui più frequentemente si ricorre alla triplice artrodesi sono le seguenti:

• piede cavo o cavo-varo neurologico o di altra eziologia
• Artropatia post-traumatica esiti di fratture di astragalo, calcagno, scafoide o di lussazioni sub-talo
• Artropatia reumatoide o altre artropatie infiammatorie con erosioni ed usura articolare
• Piede pronato con associata artropatia astragalo-calcaneale e mediotarsica
• Esiti di piede torto congenito
• Esiti di necrosi di astragalo o scafoide
• Artropatia in esiti di sinostosi tarsale
• Situazioni di grave compromissione articolare non recuperabili con chirurgia di conservazione articolare associate ad alterazioni dell’allineamento del retropiede e dell’appoggio

Obiettivo dell’intervento è quello di ridurre o eliminare la sintomatologia dolorosa e di migliorare l’allineamento del retropiede e l’appoggio plantare conservando la mobilità della tibiotarsica

Possibilità di procedure alternative

In un primo tempo il trattamento può essere conservativo (farmaci antiinfiammatori , fisioterapia , infiltrazioni , plantari ,…). Si prende in considerazione l’intervento quando questi trattamenti non modificano i disturbi del Paziente. Dal punto di vista chirurgico in caso di grave artropatia non sono disponibili altre opzioni in quanto non esistono protesi specifiche per queste articolazioni e gli interventi di cheilectomia o artroplastica (cioè pulizia articolare o rimodellamento) non danno buoni risultati.

Tecnica chirurgica

L’intervento viene di regola eseguito eseguito tramite un accesso laterale di circa 7-8 cm in caso di piede cavo-varo o con un doppio accesso mediale e laterale negli altri casi Consiste nella asportazione delle residue cartilagini articolari e talvolta di porzioni limitate dell’osso in modo da ricostruire la morfologia corretta del piede sui tre piani dello spazio ; la fissazione in posizione funzionale delle articolazioni viene eseguita con fili di Kirschner , viti , placche o altri dispositivi di osteosintesi ; in alcune situazioni , specie in caso di perdita di sostanza ossea , è necessario inserire innesti ossei di regola prelevati dalla tibia prossimale o dal bacino. Sono spesso necessari gesti chirurgici aggiuntivi in particolare

• allungamenti tendinei o fasciali
• transfer tendinei
• correzione dell’assetto del I° metatarsale
• Piede pronato con associata artropatia astragalo-calcaneale e mediotarsica
• Correzione delle dita

Anestesia

La scelta della tecnica anestesiologica più idonea è compito del Collega anestesista. In generale viene preferenziata una anestesia spinale selettiva associata ad una anestesia tronculare (es. blocco popliteo o blocco alla caviglia) per migliorare la copertura del dolore post-operatorio. In alcuni casi viene associata una sedazione farmacologica.

Post-Operatorio

La consolidazione dell’artrodesi avviene in media in un periodo di circa due mesi ; durante questo periodo non è concesso il carico ; normalmente per le prime 4-6 settimane viene mantenuto un apparecchio gessato a doccia posteriore o un tutore. Successivamente si effettua un carico progressivo e graduale mantenendo gli appoggi per circa 20-30 gg ; è consigliabile un opportuno trattamento riabilitativo finalizzato al recupero muscolare , al miglioramento del movimento della caviglia (flessoestensione) , alla rieducazione alla marcia ed al controllo dell’edema. In generale un recupero soddisfacente è prevedibile nell’arco di 6 mesi.

Complicanze

Ciascun gesto chirurgico , anche banale , non è mai privo di rischi ; anche se vengono messe in atto di abitudine tutte le precauzioni possibili per minimizzare il rischio chirurgico questo non potrà mai essere azzerato. Occorre pertanto nella decisione chirurgica , anche da parte del Paziente , valutare le possibili conseguenze negative dell’intervento a fronte dei miglioramenti attesi (“bilancio rischi-benefici). Conseguenze negative possono essere rappresentate da incompleta risoluzione del problema che ha condotto all’intervento , alla ricomparsa o al peggioramento dei disturbi , al sopravvenire di problemi diversi , spesso imprevedibili e gravi. Tali reazioni avverse possono essere dovute a complicanze dell’intervento ma talvolta ad eventi imprevisti ed imprevedibili dovuti a condizioni locali o problemi di salute generale ; ad esempio l’assunzione di alcuni tipi di farmaci , malattie sistemiche come il diabete o problemi reumatologici , alterazioni circolatorie , il fumo o l’assunzione di droghe , la scarsa collaborazione sono tutte situazioni che comportano un aumento del tasso di complicanze. Le complicanze possono essere distinte in generiche e specifiche ; ovviamente non è possibile elencare tutte le possibili complicanze anche perché alcune di esse incidono in maniera del tutto eccezionale. Normalmente l’intervento comporta buoni risultati sul dolore articolare , sull’assetto del piede , sull’appoggio anche se il recupero funzionale non è mai completo.

Le principali complicanze possono essere così riassunte:

Complicanze Generiche

• infezioni circa 2% dei casi; come prevenzione viene effettata una profilassi antibiotica preoperatoria
• tromboflebiti circa 5% dei casi; al fine di ridurre il rischio viene effettuata una profilassi con eparina a basso peso molecolare o altri farmaci che andrà protratta fino a normalizzazione del carico
• Ritardo di guarigione delle ferite chirurgiche
• edema residuo; normalmente un edema più o meno importante può risultare presente nei primi sei mesi e talvolta protrarsi anche successivamente e in rari casi non risolversi completamente
• Algodistrofia o m. di Sudek
• Complicanze relative all’anestesia
• Complicanze di ordine generale

Complicanze Specifiche

• Mancata fusione dell’artrodesi circa 5-20% dei casi, specie in soggetti fumatori, diabetici, ecc.
• Persistenza di dolore locale nel post-operatorio
• Intrappolamento o sezione di tronchi nervosi
• Malallineamento cioè deviazione all’interno o all’esterno dell’alluce
• Rigidità a carico delle articolazioni adiacenti
• Metatarsalgia
• Rottura dei mezzi di sintesi
• Processi degenerativi nelle articolazioni vicine
• Fratture patologiche
• Necrosi ossee

Va sottolineato come il tasso di complicanze sia statisticamente più elevato nei reinterventi e che in questi casi , in considerazione della situazione di partenza il risultato finale può non portare al risultato sperato ed in ogni caso è meno prevedibile. Fattori di rischio che comportano aumento delle complicanze sono malattie sistemiche , in particolare il diabete , vasculopatie periferiche arteriose e/o venose , uso di farmaci immunosopressori o cortisonici , fumo , presenza di artrosi , deformità importanti , scarsa collaborazione nel protocollo post-operatorio,…