Anestesia

Di norma l’intervento viene eseguito in anestesia spinale selettiva con aggiunta di un blocco popliteo per ridurre il dolore post-operatorio ; la scelta del tipo di anestesia è comunque di competenza del Collega Anestesista sulla scorta di parametri clinici specifici.

Intervento

Normalmente l’intervento viene eseguito con un accesso anteriore di circa 10-15 cm ; vengono resecate le superfici articolari della tibia distale e dell’astragalo ed impiantate le componenti protesiche. Nella maggior parte dei casi attualmente vengono utilizzate guide di taglio personalizzate costruite sulla scorta di una TC tridimensionale. In alcuni casi è necessario realizzare gesti chirurgici associati come riparazioni legamentose , osteotomie correttive tibiali o calcaneali , allungamenti tendinei , ecc.. che possono richiedere incisioni aggiuntive e modificare i tempi di recupero. Mediamente l’intervento ha una durata di 2 ore. In casi particolari viene utilizzato un accesso laterale con osteotomia del perone (in questo caso è necessaria una sintesi del perone con placca e viti)

Post-Operatorio

Normalmente il Paziente viene dimesso in II^ giornata con una doccia posteriore che viene mantenuta 2-3 settimane sino a completa cicatrizzazione della ferita chirurgica; in generale viene effetuata una medicazione dopo una settimana ed una seconda alle 3 settimane ; successivamente viene posizionato un tutore tipo Walker con il quale è concesso un carico protetto e che può essere rimosso per la fisioterapia quotidiana , in particolare mobilizzazione articolare e rinforzo muscolare ; alle 8 settimane dall’intervento viene eseguita una radiografia di controllo , rimosso il tutore ed iniziato il carico a tolleranza ; ovviamente la fisioterapia viene protratta fino ad un recupero funzionale adeguato. Una volta stabilizzato il risultato post-operatorio viene consigliata una normale attività fisica evitando carichi eccessivi ed attività sportive di impatto come corsa e salti ; non ci sono particolari limitazioni per la deambulazione evitando ovviamente gli eccessi. Relativamente all’attività sportiva sono concesse attività in relativo scarico come nuoto , sci e bicicletta. Come in tutti gli impianti protesici è necessaria una sorveglianza periodica con visite e radiografie di controllo.

Alternative all’impianto protesico

Alternativo all’impianto protesico è l’intervento di artrodesi cioè il bloccaggio chirurgico dell’articolazione. Tale intervento, pur essendo una valida alternativa , determina sovraccarico sulle articolazioni vicine che a lungo andare possono deteriorarsi , comporta una inevitabile alterazione della marcia e non è scevro da complicanze ( fino al 10% di reinterventi per mancata fusione).

Benefici attesi dall’impianto protesico

Obiettivo principale dell’intervento è la riduzione o l’eliminazione del dolore ; da questo punto di vista i risultati sono buoni anche se spesso nei primi 6/12 mesi può essere presente sintomatologia dolorosa residua. Il secondo obiettivo è il recupero della mobilità articolare ed il conseguente miglioramento della marcia ; anche in questo caso si ha spesso un miglioramento significativo ma specie nei casi di artrosi che durano da molto tempo o nei casi di rigidità importante il recupero può essere solo parziale ; ovviamente da questo punto di vista è fondamentale anche il trattamento fisioterapico nel post-operatorio.

Sopravvivenza degli impianti

La durata delle protesi di caviglia è minore rispetto a quelle di ginocchio o di anca per le maggiori sollecitazioni meccaniche e per le ridotte dimensioni dell’impianto. Si stima che la sopravvivenza degli impianti attualmente maggiormente utilizzati sia del 90% a 10 anni e di circa 70-80% a 20 anni.

Complicanze

Ciascun gesto chirurgico , anche banale , non è mai privo di rischi ; anche se vengono messe in atto di abitudine tutte le precauzioni possibili per minimizzare il rischio chirurgico questo non potrà mai essere azzerato. Occorre pertanto nella decisione chirurgica , anche da parte del Paziente , valutare le possibili conseguenze negative dell’intervento a fronte dei miglioramenti attesi (“bilancio rischi-benefici). Conseguenze negative possono essere rappresentate da incompleta risoluzione del problema che ha condotto all’intervento , alla ricomparsa o al peggioramento dei disturbi , al sopravvenire di problemi diversi , spesso imprevedibili e gravi. Tali reazioni avverse possono essere dovute a complicanze dell’intervento ma talvolta ad eventi imprevisti ed imprevedibili dovuti a condizioni locali o problemi di salute generale ; ad esempio l’assunzione di alcuni tipi di farmaci , malattie sistemiche come il diabete o problemi reumatologici , alterazioni circolatorie , il fumo o l’assunzione di droghe , la scarsa collaborazione sono tutte situazioni che comportano un aumento del tasso di complicanze. Le complicanze possono essere distinte in generiche e specifiche ; ovviamente non è possibile elencare tutte le possibili complicanze anche perché alcune di esse incidono in maniera del tutto eccezionale. Il tasso di complicanze nella protesi di caviglia è più alto di quanto si riscontra nell’anca o nel ginocchio , circa 2-3 volte maggiore ed incidono complessivamente fino al 20% dei casi. Distinguiamo le complicanze in complicanze minori , che non richiedono la rimozione dell’impianto , e complicanze maggiori , che invece richiedono la rimozione della protesi o di parte delle componenti. Tra le prime citiamo i problemi di cicatrizzazione cutanea , le fratture intraoperatorie , gli impingement delle docce malleolari. Tra le seconde la più temibile è l’infezione profonda che incide per circa il 4% dei casi in particolare per la relativa superficialità dell’articolazione e per la frequenza di soggetti con artropatie infiammatorie , spesso in terapia con steroidi o immunosopressori , o post-traumatiche. Sono considerati fattori di rischio per infezione periprotesica precedenti interventi chirurgici , precarie condizioni cutanee , deiescenza della ferita chirurgica , terapia cortisonica , durata dell’intervento (quindi i casi più complessi) , il fumo ed il diabete. La mobilizzazione asettica ed il possibile affondamento delle componenti rappresenta un’altra complicanza che richiede la rimozione della protesi. Le cause che portano a questo fallimento sono numerose e spesso concomitanti ; le principali sono la scarsa qualità ossea , sollecitazioni anomale delle componenti protesiche , la formazione di cisti periprotesiche o di osteolisi , la migrazione delle componenti , la vascolarizzazione dell’astragalo ed eventuali necrosi ossee ; spesso è in gioco anche lo specifico disegno protesico.

In sintesi le principali complicanze possono essere così riassunte:

Complicanze Generiche

• infezioni circa 3% dei casi; come prevenzione viene effettata una profilassi antibiotica preoperatoria
• tromboflebiti circa 5% dei casi; al fine di ridurre il rischio viene effettuata una profilassi con eparina a basso peso molecolare o altri farmaci che andrà protratta fino a normalizzazione del carico
• Ritardo di guarigione delle ferite chirurgiche
• edema residuo ; normalmente un edema più o meno importante può risultare presente nei primi sei mesi e talvolta protrarsi anche successivamente e in rari casi non risolversi completamente
• Algodistrofia o m. di Sudek
• Complicanze relative all’anestesia
• Complicanze di ordine generale

Complicanze Specifiche

• Mancata fusione dell’artrodesi circa 5-20% dei casi, specie in soggetti fumatori, diabetici, ecc.
• Persistenza di dolore locale nel post-operatorio
• Intrappolamento o sezione di tronchi nervosi
• Malallineamento cioè deviazione all’interno o all’esterno dell’alluce
• Rigidità a carico delle articolazioni adiacenti
• Metatarsalgia
• Rottura dei mezzi di sintesi
• Processi degenerativi nelle articolazioni vicine
• Fratture patologiche
• Necrosi ossee