Definizione di Neuroma di Civinini-Morton
Si tratta di una sofferenza del III nervo digitale comune causata da microtraumi cronici nel punto di passaggio tra le teste di III e IV metatarsale. Il III nervo digitale comune è un nervo esclusivamente sensitivo che innerva la cute della parte plantare . apicale ed interdigitale di III e IV dito ; nel punto di passaggio tra le due teste metatarsali decorre al di sotto del legamento intermetatarsale , che è un robusto e spesso legamento che unisce i due metatarsali vicini. In questo punto si realizza una specie di canale osteofibroso dove il nervo può venire sottoposto a microtraumi compressivi che nel tempo portano alla formazione di tessuto fibroso che si deposita tra le fibre nervose scompaginandole e determinando un aumento di dimensioni di un tratto del nervo ; questa zona del nervo assume un aspetto globoso e rotondeggiante del diametro di 5-8 mm. (il diametro del nervo in questa sede è normalmente di circa 1 mm) che viene denominata “neuroma”. Ovviamente l’aumento di dimensioni provoca una maggiore facilità alla compressione del nervo ed un parallelo incremento dei disturbi.
Motivazioni dell'Intervento
Il motivo principale per il trattamento chirurgico è il dolore e le parestesie associate (scossa , bruciore,…) che peraltro possono essere molto variabili ; in alcuni casi si tratta di episodi sporadici ed a rapida risoluzione , altre volte gli episodi sono molto frequenti e ravvicinati con persistenza del dolore per periodi più lunghi.
Ovviamente il trattamento dovrebbe essere rapportato con l’entità dei disturbi.
In considerazione della non sempre stretta corrispondenza tra quadro anatomico , disturbi soggettivi e riscontro di esami strumentali (ETG , RMN) questi ultimi non hanno valore assoluto nell’indicazione chirurgica ma sono subordinati alla anamnesi ed alla clinica.
Si ribadisce che il trattamento del neuroma di Civinini-Morton è motivato essenzialmente dalla soggettività del Paziente ; a parte la sintomatologia algoparestesica non esistono ulteriori conseguenze nel posticipare l’intervento , in particolare non alterazioni osteoarticolari o meccaniche o altre conseguenze (non si tratta di patologia neoplastica!)
Possibilità di Procedure Alternative
Quando la sintomatologia dura da poco tempo , in linea di massima da meno di 6 mesi , può essere tentato un trattamento conservativo in quanto il nervo può essere interessato da alterazioni infiammatorie ed ancora reversibili. Il trattamento consiste in terapie antiinfiammatorie con farmaci , terapie fisiche o infiltrazioni cortisoniche locali ; generalmente i plantari hanno scarsi risultati , tranne in caso di importanti alterazioni dell’appoggio , in quanto occupando spazio nella calzatura aumentano la compressione. In caso di neuroma conclamato una valida alternativa all’intervento chirurgico è l’alcolizzazione (infiltrazione con alcol etilico che distrugge chimicamente il neuroma) e che ha circa l’80% di risoluzione dei disturbi a fronte di minimo tasso di complicanze.
Tecnica Chirurgica
L’intervento viene eseguito mediante una piccola incisione dorsale longitudinale al III spazio intermetatarsale ; viene isolato il nervo digitale comune ed evidenziato il neuroma ; si procede succesivamente alla sezione del nervo a monte ed a valle del neuroma che viene asportato ed inviato per esame istologico.
Anestesia
La scelta della tecnica anestesiologica più idonea è compito del Collega anestesista. In generale vengono preferenziate anestesie tronculari (es. blocco popliteo o blocco alla caviglia) che assicurano una completa analgesia durante l’intervento ed una ottima copertura del dolore post-operatorio. In alcuni casi viene associata una sedazione farmacologica.
Post-Operatorio
Normalmente dopo l’intervento viene confezionato un bendaggio mantenuto per 3 settimane. Salvo casi particolari il Paziente può iniziare ad appoggiare il piede con l’aiuto di stampelle ed indossando una apposita calzatura subito dopo l’intervento una volta terminato l’effetto dell’anestesia. E’ importante alternare periodi di deambulazione con periodi di riposo con arto sollevato. Le stampelle vengono mantenute fino a quando il Paziente non acquisisce sufficiente sicurezza. Allo scadere delle 3 settimane , previo controllo clinico, viene concessa la deambulazione con calzatura normale , ovviamente comoda e non costrittiva. Le normali attività quotidiane vengono generalmente riprese entro 4-6 settimane. Non esistono conseguenze sul movimento delle dita in quanto il nervo è esclusivamente sensitivo ; residua in genere una minore sensibilità cutanea del III e IV dito spesso appena percettibile. Normalmente i disturbi algoparestesici scompaiono completamente nell’arco di qualche mese.
Complicanze
Ciascun gesto chirurgico , anche banale , non è mai privo di rischi ; anche se vengono messe in atto di abitudine tutte le precauzioni possibili per minimizzare il rischio chirurgico questo non potrà mai essere azzerato. Occorre pertanto nella decisione chirurgica , anche da parte del Paziente , valutare le possibili conseguenze negative dell’intervento a fronte dei miglioramenti attesi (“bilancio rischi-benefici). Conseguenze negative possono essere rappresentate da incompleta risoluzione del problema che ha condotto all’intervento , alla ricomparsa o al peggioramento dei disturbi , al sopravvenire di problemi diversi , spesso imprevedibili e gravi. Tali reazioni avverse possono essere dovute a complicanze dell’intervento ma talvolta ad eventi imprevisti ed imprevedibili dovuti a condizioni locali o problemi di salute generale ; ad esempio l’assunzione di alcuni tipi di farmaci , malattie sistemiche come il diabete o problemi reumatologici , alterazioni circolatorie , il fumo o l’assunzione di droghe , la scarsa collaborazione sono tutte situazioni che comportano un aumento del tasso di complicanze. Le complicanze possono essere distinte in generiche e specifiche ; ovviamente non è possibile elencare tutte le possibili complicanze anche perché alcune di esse incidono in maniera del tutto eccezionale.
Complicanze aspecifiche sono le infezioni o le complicanze vascolari in particolare a carico della rete venosa ; si tratta comunque di complicanze molto rare che vengono controllate con una opportuna profilassi farmacologia ed igienica.
Le complicanze sono in genere scarse ; in rari casi , intorno al 5% , vi può essere la formazione del cosiddetto “neuroma di amputazione” nel punto di sezione del nervo ; consiste in un “tentativo di ricrescita” del nervo , in un certo senso un fisiologico processo di guarigione , che può portare ad una sintomatologia molto simile a quella del neuroma di Civinini-Morton.
In sintesi le principali complicanze possono essere così riassunte:
Complicanze Generiche
- infezioni circa 2% dei casi; come prevenzione viene effettata una profilassi antibiotica preoperatoria
- tromboflebiti circa 5% dei casi; al fine di ridurre il rischio viene effettuata una profilassi con eparina abasso peso molecolare o altri farmaci che andrà protratta fino a normalizzazione del carico
- Ritardo di guarigione delle ferite chirurgiche
- edema residuo; normalmente un edema più o meno importante può risultare presente nei primi sei mesi e talvolta protrarsi anche successivamente e in rari casi non risolversi completamente
- Algodistrofia o m. di Sudek
- Complicanze relative all’anestesia
- Complicanze di ordine generale
Complicanze Specifiche
- Persistenza di dolore e parestesie in circa il 5% dei casi
- Alterazione della posizione delle dita causata da sofferenza dei muscoli intrinseci
Va sottolineato come il tasso di complicanze sia statisticamente più elevato nei reinterventi e che in questi casi , in considerazione della situazione di partenza il risultato finale può non portare al risultato sperato ed in ogni caso è meno prevedibile. Fattori di rischio che comportano aumento delle complicanze sono malattie sistemiche , in particolare il diabete , vasculopatie periferiche arteriose e/o venose , uso di farmaci immunosopressori o cortisonici , fumo , presenza di artrosi , deformità importanti , scarsa collaborazione nel protocollo post-operatorio,…