Definizione di Artrodesi
L’intervento di artrodesi consiste nel bloccaggio chirurgico di una o più articolazioni; nel caso specifico l’articolazione tra astragalo e calcagno. A seguito dell’intervento viene pertanto perso il movimento di pronosupinazione (cioè il movimento di lateralità del piede) che peraltro in molti casi risulta già molto compromesso prima dell’intervento.
Motivazione dell'Intervento
L’intervento si rende necessario in caso di importanti alterazioni strutturali dell’articolazione secondarie a patologie degenerative, primitive o secondarie, infiammatorie, dismetaboliche, malformative, ecc., che comportano dolore, limitazione o abolizione del movimento articolare o lussazione, sublussazione o incongruenza articolare.
Le situazioni in cui più frequentemente si ricorre all’artrodesi astragalo-calcaneale sono le seguenti:
- Artrosi primitiva
- Artropatia post-traumatica esiti di fratture di astragalo o calcagno o di lussazioni sub-talo
- Artropatia reumatoide o altre artropatie infiammatorie con erosioni ed usura articolare
- Lesioni osteocondrali/osteocondrite
- Piede valgo o varo con associata artropatia astragalo-calcaneale
- Rigidità dolorosa in esiti chirurgici con alterazione dei capi articolari
- Artropatia in esiti di sinostosi tarsale
- Situazioni di grave compromissione articolare non recuperabili con chirurgia di conservazione articolare
Possibilità di Procedure Alternative
In un primo tempo il trattamento può essere conservativo (farmaci antiinfiammatori, fisioterapia, infiltrazioni, plantari, …).
Si prende in considerazione l’intervento quando questi trattamenti non modificano i disturbi del Paziente. Dal punto di vista chirurgico in caso di grave artropatia non sono disponibili altre opzioni in quanto non esistono protesi specifiche per questa articolazione e gli interventi di cheilectomia o artroplastica (cioè pulizia articolare o rimodellamento) non danno buoni risultati.
Tecnica Chirurgica
L’intervento viene eseguito tramite un accesso laterale di circa 6 cm. Consiste nella asportazione delle residue cartilagini articolari e nella fissazione dell’articolazione in posizione funzionale con fili di Kirschner, viti, placche o altri dispositivi di osteosintesi; in alcune situazioni, specie in caso di perdita di sostanza ossea, è necessario inserire innesti ossei di regola prelevati dalla tibia prossimale o dal bacino.
Anestesia
La scelta della tecnica anestesiologica più idonea è compito del Collega anestesista.
In generale viene preferenziata una anestesia spinale selettiva associata ad una anestesia tronculare (es. blocco popliteo o blocco alla caviglia) per migliorare la copertura del dolore post-operatorio.
In alcuni casi viene associata una sedazione farmacologica.
Post-Operatorio
La consolidazione dell’artrodesi avviene in media in un periodo di circa due mesi; durante questo periodo non è concesso il carico; normalmente per le prime 4-6 settimane viene mantenuto un apparecchio gessato a doccia posteriore o un tutore.
Successivamente si effettua un carico progressivo e graduale mantenendo gli appoggi per circa 20-30 giorni; è consigliabile un opportuno trattamento riabilitativo finalizzato al recupero muscolare, al miglioramento del movimento della caviglia (flessoestensione), alla rieducazione alla marcia ed al controllo dell’edema.
In generale un recupero soddisfacente è prevedibile nell’arco di 6 mesi.
Complicanze
Ciascun gesto chirurgico, anche banale, non è mai privo di rischi; anche se vengono messe in atto di abitudine tutte le precauzioni possibili per minimizzare il rischio chirurgico, questo non potrà mai essere azzerato.
Occorre pertanto nella decisione chirurgica, anche da parte del Paziente, valutare le possibili conseguenze negative dell’intervento a fronte dei miglioramenti attesi (“bilancio rischi-benefici”).
Le complicanze possono essere distinte in generiche e specifiche; normalmente l’intervento comporta buoni risultati sul dolore articolare, sull’assetto del piede e sull’appoggio e sulla ripresa funzionale anche se raramente il recupero funzionale è completo.
In sintesi le principali complicanze possono essere così riassunte:
Complicanze Generiche
- Infezioni circa 2% dei casi; come prevenzione viene effettuata una profilassi antibiotica preoperatoria
- Tromboflebiti circa 5% dei casi; al fine di ridurre il rischio viene effettuata una profilassi con eparina a basso peso molecolare o altri farmaci che andrà protratta fino a normalizzazione del carico
- Ritardo di guarigione delle ferite chirurgiche
- Edema residuo; normalmente un edema più o meno importante può risultare presente nei primi sei mesi e talvolta protrarsi anche successivamente e in rari casi non risolversi completamente
- Algodistrofia o m. di Sudek
- Complicanze relative all’anestesia
- Complicanze di ordine generale
Complicanze Specifiche
- Mancata fusione dell’artrodesi circa 5-10% dei casi specie in soggetti fumatori, vasculopatici, diabetici, ecc.
- Persistenza di dolore locale nel post-operatorio
- Intrappolamento o sezione di tronchi nervosi con secondaria sintomatologia anestesica o parestesica
- Malallineamento cioè deviazione all’interno o all’esterno del tallone
- Rigidità a carico delle articolazioni adiacenti in particolare tibiotarsica o delle articolazioni del meso-avampiede
- Rottura dei mezzi di sintesi
- Processi degenerativi nelle articolazioni vicine
- Fratture patologiche
- Necrosi ossee
Va sottolineato come il tasso di complicanze sia statisticamente più elevato nei reinterventi e che in questi casi, in considerazione della situazione di partenza, il risultato finale può non portare al risultato sperato ed è meno prevedibile.
Fattori di rischio che comportano aumento delle complicanze sono malattie sistemiche, in particolare il diabete, vasculopatie periferiche arteriose e/o venose, uso di farmaci immunosoppressori o cortisonici, fumo, presenza di artrosi, deformità importanti, scarsa collaborazione nel protocollo post-operatorio, ecc.