TRAITEMENT DES SYNOSTOSES CONGENITALES DU TARSE DANS L’ADOLESCENT: ARTHRODESE OU RESECTION ?

Autore: Dott. L. Milano

 

INTRODUCTION

But du travail est de préciser les indications aux interventions d’arthrodèse ou de résection dans le traitement chirurgicale des synostoses congénitales du tarse dans l’adolescent.

Si dans les synostoses calcanéo-scaphoidiennes le traitement est en général la résection, sauf en cas d’arthrose secondaire du couple de torsion, dans les synostoses astragalo-calcanéénnes antéro-internes (SAC) la choix entre arthrodèse et résection est parfois difficile.

Nous avons cherché à évaluer les résultats aprés résection et l’influence dés caractéristiques morphologiques dans une série des patients avant l’age de 17 ans.

MATERIEL ET METHODES

Entre janvier 1985 et décembre 1997, 33 cas de SAC ont été traitées, dans 15 cas avec arthrodése de la sous-astragalienne et dans 18 cas avec résection; les cas de résections ont été revus avec un recul moyen de 5.5 ans; il s’agissait de 16 patients avec age moyen au moment de l’intervention de 15 ans (min. 11, max. 17).

RESULTATS

Les résultats sont été appréciés selon la cotation de Gonzales et Kumar; nous avons 3 trés bons résultats, 8 bons, 4 moyens et 3 mauvais.

Nous avons en suite considerés le retentissement sur la qualité du résultat de l’age, de l’amplitude de l’aire de synostose, des conditions des surfaces articulaires de la sous-astragalienne.

Par rapport à l’age les meilleurs résultats ont été obtenus dans patients avant l’age de 15 ans; par contre une aire de synostose superieure au 50% de l’aire de la sousastragalienne posterieure à été corrélée avec résultats moyens ou mauvais.

CONCLUSION

Dans les SAC la résection trouve les meilleures indications avant l’age de 15 ans, dans les synostoses peu étendues, surfaces articulaires de la sousastragalienne sans altérations et dans valgus d’arrière pied inférieur à 18-20°.

 

 

 

INTRODUCTION

Les synostoses congénitales du tarse (SCT) sont des fusions entre deux ou plusieurs os de l’arrièrepied associées parfois à une contracture des muscles péroniers et à un valgus secondaire du talon. Selon le type de tissu de la fusion peuvent se diviser en fibreuses (syndesmoses), cartilagineuses (synchondroses), osseuses (synostoses).

La fréquence est estimée, selon études anatomiques (Pfitzner), d’environ 1-2 %, dont 50% bilatérales.

La classification la plus utilisée est anatomique selon le siège de la synostose comme proposé par Harris en 1965:

- multiples (3%)

- astragalo-calcanéennes (65%)

- calcanéo-scaphoidiennes (30%)

- astragalo-scaphoidiennes (1%)

- calcanéo-cuboidiennes

- autres.

 

Les synostoses multiples sont en général associées à syndromes malformatives complèxes comme le L.D.F. (Longitudinal Deficiency of the Foot), la phocomelie, la s. de Klippel-Feil, la s. de Nivergelt, la s. de Naegeli-Robert, etc.; dans cettes cas son fréquentes altérations de la tibiotarsienne en “cupule et dome”.

La synostose astragalo-calcanéenne (SAC), décrite pour la première fois par Zuckerkandl en 1877, est la varieté la plus commune (65% des cas). Elle peut ^etre complète, c’est à dire osseuse, ou incomplète, fibreuse ou cartilagineuse, parfois avec un os surnuméraire.

Le siège est presque toujours dans la région mèdiale, à niveau de la facette antéro-interne de la sous-astragalienne; toutefois ont été observés des cas de localisation tout à fait postérieure, antéro-externe à niveau du sinus du tarse ou totale avec fusion complète entre talus et calcaneus.

De meme façon aussi la synostose calcanéo-scaphoidienne (SCS), décrite par Cruveilhier en 1829, peut etre comlète ou incomplète; un os surnuméraire ou un processus antérieur du calcaneum ipertrophique sont assimilables à une synostose incomplète.

Les autres varietèes des synostoses (astragalo-scaphoidienne, calcaneo-cuboidienne, scapho-cuneenne,etc.) sont extremement plus rares et en général ne posent pas des indications particulières au traitement chirurgical.

Selon de le siège les SCT peuvent etre divisées entre synostoses articulaires quand la fusion est à niveau d’une surface articulaire ( tipiquement les SAC dans la varieté interne) ou extraarticulaires (les SCS).

Dans tous les cas la synostose entraine une limitation de la mobilité articulaire du tarse.

La SAC comporte une limitation directe de la mobilité de la sousastragalienne et aussi de la mediotarsienne par effet sur l’axe talo-calcanéo-naviculaire; au contraire la SCS entraine une alteration de la géométrie du bloc calcanéopédieux. Dans tous les cas les conséquences sont une réduction de la pronosupination, des anomales contraintes sur la sousastragalienne et, pour les SAC, une ipermobilité a niveau de la mediotarsienne avec formation d’une iperostose de contact.

La douleur est en général secondaire à la souffrance articulaire de la sousastragalienne que peut expliquer aussi le phénomène de contracture des péroniers.

Quelque soit le type anatomique toute synostose du tarse finira par entrainer un processus d’arthrose sur l’articulation sousastragalienne et parfois sur la mediotarsienne.

Bien entendu il y a des SCT latentes et muettes, découvertes à l’occasion d’un examen radiologique occasionnel, ou synostoses révélées dans l’age adulte par suite de l’arthrose.

Du point de vue clinique les SCT symptomatiques se rélèvent en général entre 10 et 18 ans (Roger et Meary) habituellemet avec doluleur, diminution de la pronosupination, déformation en valgus ed contracture; dans l’enfance au contraire l’anomalie est bien tolerée out tout à faire asymptomatique par rapport à élasticité du tissu.

Dans l’adolesence le « pied plat raide avec contracture des péroniers » est presque toujours liè à une SCT; bien entendu, autres pathologies beaucoup plus rares peuvent dans certains cas entrainer le meme tableau clinique.

Le diagnostic avec imagerie est habituellement simple après la fin de la croissance mais pose des problèmes dans l’enfance avant l’ossification du pont osseux et en particulier dans les formes incomplète ou rudimentaires.

Si la SCS peut etre aisément mise en évidence par le cliché de trois quart d’identification difficile est la SAC pour la quelle il faut utilisér incidences spéciales (trois quart avec inclination du rayon pour dévéloper la facette antéro-interne de la sous-astragalienne, incidences de Harris-Beath) ou l’examen tomodensitométrique.

L’indication au traitement chirurgical est posée par rapport à la sévérité de la clinique et après un pèriod de surveillance et de traitement orthopédique.

Le traitement de choix de la SCS (extraarticulaire) est la résection de la synostose associée à une arthrorise de la sousastragalienne en cas de pronation importante; l’arthrodèse est evidemment conseillée en cas d’arthrose.

Pour les SAC la choix entre rèsection de la synostose et arthrodèse est plus difficile dans l’adolescence parceque la fusion va à interesser une surface articulaire (facette antéro-interne de la sous-astragalienne) et la résection peut entrainer en effet un surcharge fonctionnel sur la sous-astragalienne postèrieure avec souffrance articulaire, douleur et enraidissement du tarse.

Les obiectifs principaux de cette étude sont l’évaluation des résultats aprés résection dans les SAC et l’évaluation de l’importance des altérations morphologiques dans la qualità des résultats dans une série de Patients avant l’age de 17 ans.

 

 

MATERIEL ET METHODES

Parmi les interventions pour SCT traitées entre 1985 et 1997, 33 cas de SAC avant l’age de 17 ans ont été étudiés rétrospectivement.

Il s’agissait de 16 patients, 13 garçons et 3 filles. Lors du traitement l’age moyenne était de 15 ans (min. 11, max. 17).

L’intervention avait comporté une arthrodèse de la sousastragalienne avec greffe osseuse et syntèse avec vis astragalo-calcanéenne dans 15 cas et résection de la synostose dans 18 cas.

Dans tous les cas les signes d’appel étaient classiques; les malades se plaignaient de douleur, raideur en pronosupination et contracture des péroniers.

Dans la plus part des cas le traitement conservateur n’avait donné aucun résultat.

La diagnose a été posèe dans tous les cas avec la clinique et les radiographies standard avec la recherche des images de présomption (bec du col astragalien, aplatissement – élargissement de l’apophyse astragalienne antéro-interne, croissant astragalien, rètrecissement de l’interligne astragalo-calcanéenne,….) et confirmée avec étude RMN ou TC.

Dans la meme période 9 cas de SCS sont été operés dans tous les cas avec résection; il s’agissait de 8 patients, 1 fille et 7 garçon, avec age moyenne de 16 ans (min 11, max 17).

Dans tous les cas le diagnostic a été posé avec cliché de trois quart.

 

 

RESULTATS

Le recul moyen est de 5 ans et 5 mois.

Rèsultats des résection pour SCS

Les intervention de résection de la synostose CS ont donnés dans tous les cas résultats satisfaisants avec désaparition de la douleur, réprise d’une mobilité en pronosupination presque normale, marche et activitées normales.

Les 9 cas ont été analysés selon les critères proposés par Gonzales et Kumar (tableau I) et ont été classé comme excellents en 4 cas et bons en 5 cas.

 

Tableau I - Les critères d’évaluation du resultat (sel. Gonzalez et Kumar)

EXCELLENT

 

BON

 

MOYEN

 

MAUVAIS

 

mobilité SA 75-100%

pas des symptomes

pas de récidive de la synostose

 

mobilité SA 50-74%

pas des symptomes

irregularités das la zone de résection

 

mobilité SA 25-49%

douleur

 

mobilité SA < 25%

douleur persistente

 

 

 

Résultats globaux des arthrodèses pour SAC

L’arthrodèse de la sousastragalienne a donné dans tous les 15 cas des bons résultats avec amélioration de la marche et du chaussage, désaparition de la douleur, reprise d’une normale activité. Du point de vue du mouvement global du pied les patients ont pas subjectivement observées des modifications par rapport au preopératoire.

A l’examen clinique dans tous les cas sauf 1 l’axe de l’arrière pied a été trouvé correct avec une satisfaisante mobilité de la mediotarsienne sans douleur; seulement dans un cas le résultat n’est pas completement satisfaisant par rapport à une faible hypercorrection du valgus liée à une imperfection technique.

L’examen radiologique a montré dans tous les cas une fusion de l’arthrodèse sans retentissements sur la tibiotarsienne ou la mediotarsienne, sauf les altérations pre-existentes à l’intervention.


Résultats globaux des résections pour SAC.

Les résultats globaux ont été analysés selon les memes critères de Gonzales et Kumar et ont été classé de façon suivante: 3 excellents, 8 bons, 4 moyens, 3 mauvais.

Les résultats ont été en suite évalués par rapport à: age du patient, extension de la synostose et ètat de la cartilage articulaire de la sous-astragalienne postérieure.

Résultats des résections par rapport à l’age.

Par rapport à l’age les patients ont été divisés entre deux groups:

- le group A composé par 7 patients (8 pieds) d’age inférieure à 15 ans;

- le group B composé par 9 patients (10 pieds) d’age supérieure à 15 ans.

Dans le group A les résultats ont été excellents ou bons dans 7 cas et moyen dans 1 cas; par contre dans le group B les 4 cas sont été considerés excellents ou bons et 6 cas comme moyens ou mauvais.

 

Group A 8 cas

Group B 10 cas

Age inférieure à 15 ans

Age supérieure à 15 ans

Excellents ou bons 7 cas

Moyen 1 cas

Excellents ou bons 4 cas

Moyens ou mauvais 6 cas

 

Résultats des résections par rapport à l’extension de la synostose.

L’extension de la synostose à été étudiée avec IRM ou scanner et confirmée dans touts les cas au cour de l’intervention; les synostoses avec extension estimée supérieure au 50% de la surface de la sousastragalienne posterieure ont été classées das un group A (7 cas), par contre les synostoses avec extension estimée inférieure au 50% de la surface de la sousastragalienne posterieure ont été classées dans un group B (11 cas).

Dans le group A les résultats ont été considerés excellents ou bons dans 2 cas et moyens ou mauvais dans 5 cas; dans le group B on retrouve 9 excellents ou bons résultats et 2 moyens ou mauvais.

 

Group A 7 cas

Group B 11 cas

Synostose > 50% SA post.

Synostose < 50% SA post

Excellents ou bons 2 cas

Moyens ou mauvais 5 cas

Excellents ou bons 9 cas

Moyens ou mauvais 2 cas

 

Résultats des résections par rapport à l’état de la cartilage articulaire.

L’analyse de l’état de la cartilage articulaire de la sous-astragalienne postérieure a été effectué par étude IRM ou scanner; au cours de l’intervention la sous-astragalienne a été explorée dans sa partie mèdiale visibile aprés asportation de la synostose.

La cartilage a été considerée comme normale ou peu alterée dans 10 cas (group A) et pathologique (fibrose, artrophie, erosions) dans 8 cas (group B).

Dans le group A les résultats excellents ou bons ont été 8 et les moyens et mauvais 2; dans le group 2 les résultats excellents ou bons ont été 3 et les moyens et mauvais 5.

 

Group A 10 cas

Group B 8 cas

Cartilage SA post. normale ou peu alterée

Cartilage SA post. pathologique

Excellents ou bons 8 cas

Moyens ou mauvais 2 cas

Excellents ou bons 3 cas

Moyens ou mauvais 5 cas

 

DISCUSSION

Le première point de descussion est l’imagerie; en général le diagnostic de SCT est possible avec un examen radiographique (cliché obliques pour les SCS, incidence de Harris-Beath pour les SAC); toutefois est trés utile un étude avec scanner ou RMN pour évaluer l’extension de la synostose ed la morphologie et les conditions des surfaces articulaires du coup de torsion.

Au début le traitement non chirurgicale est conseillé par nombreux Auteurs ( Cowell et Elener, Morgan e Crawford, Scranton, Takakura e Cll)) avec platres en inversion, semelles ou manipulations; une amélioration est réportée dans le 22%-46% des cas (Kumar e Coll., Scranton, Takakura). Par contre autres Auteurs considèrent les résultats du traitement conservateur décévantes (Salomao e Coll).

Dans notre série la plus part des cas avait dejà essaié un traitement conservateur sans résultats avant de arriver à la notre observation.

 

Références

1) Pfitzner W. (1896): Breitrage zur Kenntniss des Menschlichen Extremitatskelets: IV. Die Variationen in Aufbau des Fusskelets. In: Schwalbe (ed) Morphologische Arbeiten, Gustav Fischer, Jena, pp 245-527.

2) Harris RI. (1965): Follow-up notes on articles previously published in the J Retrospect: Peroneal spastic flat foot (rigid valgus foot) . J Bone Joint Surg Am47, 8, 1657.

3) Zuckerkandl E. (1877): Uber einen Fall von synostose zwischen Talus und Calcaneus. Allgem Wiener Med Z 22, 292.

4) Cruveilhier J. (1829-1835): Anatomie Pathologique du Corp Humain, vol 1, Baillière, Paris.

5) Roger A., Méary R. (1969): Les synostoses congénitales des os du tarse. A propos de 41 cas . Rev. Chir. Orthop, 55, 721-741.

6) Gonzalez P., Kumar JS. ( 1990): Calcaneonavicular coalition treated by resection and interposition of extensor digitorum brevis muscle; J.Bone Joint Surg.,72A, 71-77.

7) Cowell HR., Elener V. (1983): Rigid painful flatfoot secondary to tarsal coalition. Clin.Orthop., 177, 54-60.

8) Morgan RC., Crawford AH. (1986): Surgical management of tarsal coalition in adolescent athletes. Foot Ankle, 7: 183-193.

9) Scranton PE. (1987): Treatment of symptomatic talocalcaneal coalition. J.Bone Joint Surg., 69A, 533-538.

10) Takakura Y., Sugimoto K., Tanak Y., Tamai S. ( 1991): Symptomatic talocalcaneal coalition, its clinical signifiance and treatment. Clin Orthop, 269, 249-256.

11) Kumar JS., Guillie JT., Lee MS., Couto JC. (1992): Osseous and non-osseous coalitions of the middle facet of the talocalcaneal joint. J.Bone Joint Surg, 74A, 529-535.

12) Salomao O., Napoli MM., Carvalho AE., Fernandes TD., Marques J., Hernandez AJ. (1992): Talocalcaneal coalition: diagnosis and surgical management. Foot Ankle, 13, 251-256.