TALLODINIE DA LESIONI TUMORALI O SIMILTUMORALI

Autore: Dott. L. Milano

 

INTRODUZIONE

Le lesioni tumorali o similtumorali del piede sono in assoluto piuttosto rare; è pertanto statisticamente infrequente che un dolore calcaneale sia causato da una patologia neoplastica.

Tuttavia proprio per questo motivo la diagnosi viene talvolta ritardata o misconosciuta e lo stesso approccio diagnostico-terapeutico può essere complesso.

Va inoltre sottolineato come alcune patologie tumorali del calcagno possano essere potenzialmente molto gravi per la funzione o addirittura per la vita del paziente e richiedano pertanto un inquadramento diagnostico e la conseguente terapia quanto più accurati e precisi possibile.

In rapporto alla anatomia topografica della regione del tallone le lesioni possono originare, oltre che dal calcagno, dai tessuti molli circostanti e cioè cute e sottocute, vasi, nervi, muscoli, tendini e borse sierose in particolare della regione plantare.

In considerazione dell’argomento faremo riferimento essenzialmente alle lesioni che si manifestano con sintomatologia dolorosa più o meno accentuata o precoce, tenendo presente che alcune forme tumorali determinano tumefazione senza una correlata sintomatologia dolorosa.

Va inoltre ricordato come l’incidenza delle lesioni neoplastiche nelle diverse sedi sia essenzialmente in rapporto al tipo istologico; alcune lesioni estremamente comuni in altri distretti, come per esempio il fibroma istiocitico, possono risultare molto rare se non eccezionali al calcagno.

L’origine del dolore da neoplasia non è sempre chiara. Nelle lesioni intraossee espansive il dolore è probabilmente causato dall’aumento della pressione interstiziale all’interno dei una struttura rigida; è noto comunque come in condizioni particolari si possano osservare lesioni di notevoli dimensioni senza una corrispettiva sintomatologia dolorosa in particolare quando la crescita avviene lentamente. Le lesioni osteolitiche causano dolore per interessamento delle strutture periostee o per compromissione della stabilità osteostrutturale. Lesioni espansive extraossee determinano dolore per compressione delle strutture adiacenti o per conflitto con le parti rigide della calzatura.. E’ intuitivo che le sollecitazioni causate dal carico possono amplificare sintomi altrimenti poco evidenti.

Le lesioni tumorali vengono generalmente classificate in tumori dell’osso, tumori delle parti molli e lesioni similtumorali.

Verranno esposte brevemente le diverse lesioni senza far riferimento agli aspetti anatomopatologici macroscopici ed istologici per i quali si rimanda a testi specifici.

 

 

TUMORI DELL' OSSO

a) Istogenesi fibrosa e istiocitaria

Le lesioni benigne (fibroma istiocitico e istiocitoma fibroso benigno) sono pressoché sconosciuti nel calcagno.

Estremamente rara è la localizzazione al calcagno del tumore a cellule giganti; preferenzia l’età adulta e la tuberosità posteriore.

L’aspetto radiografico è caratterizzato da osteolisi omogenea con limiti regolari o lievemente sfumati (“chiazza d’acqua sulla sabbia”), senza orletto radioopaco da iperostosi reattiva; nei casi a crescita più lenta possono essere presenti immagini di pseudosepimentazione. Le forme più aggressive o a crescita rapida possono cancellare o rigonfiare la corticale.

Egualmente rari sono le forme maligne, il fibrosarcoma e l’istiocitoma fibroso maligno; entrambi prediligono l’età adulta.

L’immagine radiografica è caratterizzata dall’osteolisi con limiti sfumati,possibile interruzione della corticale ed invasione dei tessuti adiacenti; non sono infrequenti immagini di “tarlatura” dell’osso o lesioni osteolitiche confluenti.

b) Istogenesi cartilaginea

L’esostosi solitaria può eccezionalmente svilupparsi in corrispondenza della cartilagine di accrescimento del calcagno e diventare sintomatica per compressione sulle strutture adiacenti o per il carico se si estrinseca plantarmente (fig.1).

 Immagine RMN di esostosi plantare del calcagno

 

 

 

 

Fig. 1 : Immagine RMN di esostosi plantare del calcagno

 

 

 

L’aspetto è generalmente di esostosi sessile a larga base di impianto; l’immagine radiografica è piuttosto tipica con la corticale del calcagno che si continua direttamente con la corticale dell’esostosi.

L’encondroma, sia nella forma solitaria che nella encondromatosi multipla (m.di Ollier), è pressoché sconosciuto al calcagno.

Descritto ma comunque molto raro è il condroblastoma che si sviluppa adiacente alla cartilagine fertile della tuberosità posteriore referenziando l’età adolescenziale o giovane-adulta.

Radiograficamente si caratterizza per una osteolisi rotondeggiante o lievemente policiclica, poco radiotrasparente e spesso chiazzata da aree e nubecole radioopache; i margini sono netti, spesso con sottile orletto osteosclerotico.

Estremamente raro è pure il fibroma condromixoide, anch’esso tipico dell’età adolescenziale o giovane-adulta; radiograficamente è caratterizzato da una osteolisi completamente radiotrasparente con limiti netti e sottile osteosclerosi, inizialmente di forma ovalare e successivamente policiclica o bollosa.; può assottigliare o cancellare la corticale.

Tra le forme maligne il calcagno è una localizzazione non eccezionale del condrosarcoma centrale mentre è estremamente raro il condrosarcoma periosteo e sconosciuto il condrosarcoma periferico.

Il condrosarcoma centrale predilige l’età adulta - avanzata, si sviluppa in genere lentamente e comporta sintomi talvolta scarsi. Radiograficamente l’immagine è quella di una osteolisi a margini sfumati con radioopacità intratumorali causate da aree di cartilagine ossificata o calcificata; la corticale può essere assottigliata o interrotta ma spesso, per la lenta crescita, reagisce con iperostosi apparendo pertanto ispessita e rugosa. L’evoluzione è variabile ed in rapporto essenzialmente al grado istologico di malignità.

c) Istogenesi ossea

L’osteoma osteoide è una delle lesioni ossee del calcagno statisticamente più frequenti, pur essendo comunque rara. La sintomatologia è tipica con dolore vivace, indipendente dalla funzione e prevalentemente notturno; se superficiale può essere palpabile un piccolo rigonfiamento doloroso. Il range di età referenziato è tra i 10 ed i 30 anni.

L’aspetto radiografico caratteristico è una piccola area di osteolisi (“nidus”) circondata da un alone di iperostosi; al centro dell’osteolisi può localizzarsi un nucleo di opacità. L’area di iperostosi può essere in alcuni casi molto estesa ed intensa; all’opposto nelle ossa spongiose come il calcagno può manifestarsi una osteoporosi localizzata talvolta molto intensa.

Nel calcagno, a differenza di quanto avviene nell’astragalo, l’osteoma osteoide si localizza generalmente nella parte centrale dell’osso, piuttosto lontano dalla corticale.

Anche l’osteoblastoma non è eccezionale al calcagno. Predilige una fascia di età appena superiore rispetto all’osteoma osteoide e si manifesta con un dolore generalmente meno vivo e intenso.

L’aspetto radiografico non è sempre tipico; di regola è caratterizzato da un’area di osteolisi con limiti non sempre netti e con una iperostosi reattiva. Nel calcagno può tuttavia manifestarsi con una radioopacità diffusa a “vetro smerigliato” o in forma di nubecole irregolari e sfumate, confluenti, spesso molto radioopache.

Come è noto non sono del tutto chiari i rapporti tra osteoma osteoide ed osteoblastoma; se la maggioranza degli Autori li considera entità ben distinte alcuni ritengono il secondo una evoluzione del primo, altri li considerano praticamente come un’ unica entità istologica differenziata solo per dimensioni e caratteri radiografici.

L’osteosarcoma del calcagno è invece decisamente raro; preferenziate sono la seconda e terza decade.

Il sintomo prevalente è il dolore più o meno intenso, accentuato dal carico e dalla palpazione ma presente anche a riposo; in fasi non precoci è accompagnato da tumefazione locale, aumento del termotatto e aumento del reticolo venoso superficiale.

L’aspetto radiografico è condizionato dalla quantità di tessuto osteoide ed osseo prodotto dal tumore. Se questo è scarso la lesione è essenzialmente osteolitica con margini sfumati e possibile scomparsa della corticale; nelle forme osteogenetiche si associano invece aree più o meno ampie di addensamento

d) Istogenesi midollare

Il sarcoma di Ewing può localizzarsi, seppure molto raramente, al calcagno; sono invece pressoché sconosciute localizzazioni in corso di linfomi maligni sistemici, reticolosarcoma osseo primitivo o plasmocitoma.

Il sarcoma di Ewing predilige l’età tra i 5 ed i 25 anni e si manifesta come è noto con dolore, tumefazione e segni clinici che possono simulare un’infezione ( febbre, anemia, aumento della VES, leucocitosi,…).

L’aspetto radiografico è variabile in quanto è prevalentemente osteolitico, anche se può indurre osteogenesi reattiva da parte del periostio e più raramente dell’endostio; l’osteogenesi è maggiore in età precoce. Nel calcagno è molto raro osservare la caratteristica reazione periostale che è invece più frequente in sede diafisaria.

e) Istogenesi vascolare

Gli emangioendoteliomi sono neoplasie piuttosto rare e relativamente poco conosciute caratterizzate da differenti gradi di aggressività (benigno, a bassa malignità, maligno).

Caratteristicamente le forme meno aggressive sono spesso multicentrici, nello stesso osso o in ossa adiacenti; non è raro l’interessamento contemporaneo di calcagno, astragalo, epifisi distale di tibia e perone.

Radiograficamente danno luogo ad immagini intensamente osteolitiche rotondeggianti o ovalari che possono confluire tra loro realizzando aspetti policiclici e bollosi; nelle lesioni benigne i margini sono netti con orletto osteosclerotico mentre nelle forme più aggressive assumono contorni sfumati e poco definiti.

Non hanno una fascia di età preferenziale e si manifestano con sintomatologia dolorosa e scarsa tumefazione.

f) Altre

Forme tumorali di istogenesi diversa sono estremamente rare in assoluto ed eccezionali al calcagno; sono tuttavia descritti casi di lipomi o neurinomi intraossei.

 

 

TUMORI DELLE PARTI MOLLI

Possono prendere origine da qualsiasi tessuto extraosseo della regione del tallone.

Di scarso rilievo sono i fibromi, i lipomi o i gangli sinoviali che comportano in genere disturbi esclusivamente legati alla compressione meccanica. Le forme maligne (fibrosarcoma e fibrolipoma) sono molto rari nel piede.

Tra i tumori di origine muscolare non eccezionali sono i leiomiomi che possono originare in qualsiasi distretto, anche lontani da strutture muscolari vere e proprie, in quanto spesso derivano dalla degenerazione di fibre muscolari cutanee (erettori del pelo) o dei vasi sanguigni. L’aspetto è di una massa ben delimitata e mobile, di consistenza elastica, talvolta con calcificazioni intralesionali.

Il rabdomioma si origina invece da fibre di muscoli scheletrici; nel piede, pur essendo estremamente raro può interessare la regione plantare. Le forme maligne (leiomiosarcoma e rabdomiosarcoma) sono molto rare al piede.

I tumori benigni originati dai nervi periferici sono rappresentati dal neurinoma (o schwannoma) e dal neurofibroma, anche se non tutti gli Autori considerano nettamente distinte le due entità.

Il neurinoma origina dalle cellule a differenziazione schwannica del nervo periferico; nella regione del tallone può interessare il surale o i rami calcaneali del tibiale posteriore manifestandosi con sintomatologia algoparestesica e piccola massa palpabile.

Il neurofibroma può essere riscontrato al tallone come neoformazione isolata, molto più frequentemente come lesione multipla nell’ambito della malattia di von Recklinhausen o di altre sindromi neurocutanee; in questo caso può manifestarsi come lesione localizzata nella cute o nel sottocute in forma di massa di dimensioni variabili, talvolta molto ragguardevoli.

Tallodinie plantari sono raramente causate da angiomi profondi che possono svilupparsi nel contesto di muscoli delle logge plantari; clinicamente il dolore è esacerbato dalla pressione locale e dalla tensione lungo l’asse del muscolo che con il tempo può andare incontro ad accorciamento.

L’esame radiografico può essere negativo o evidenziare una lieve reazione periostale o presenza di fleboliti.

L’angioma cavernoso, che è la variante più comune, può raggiungere dimensioni ragguardevoli ed infiltrare i tessuti adiacenti e talvolta l’osso.

Va infine ricordato il sarcoma di Kaposi che pur essendo molto raro nelle nostre regioni colpisce frequentemente il piede; si tratta di un tumore a differenziazione endoteliale, periteliale e fibroblastica che preferenzia soggetti di sesso maschile specie in età adulta-avanzata; si riscontra con relativa frequenza in caso di sindromi da immunodepressione. Clinicamente si manifesta con noduli ed ispessimenti cutanei di colore rosso-vinoso che tendono ad aumentare di volume, a confluire ed all’ulcerazione; si accompagna pressoché costantemente a edema da ostruzione delle vie linfatiche.

Un piccolo cenno meritano i tumori cutanei quali la cisti epidermoide e il poroma tra le forme benigne ed il carcinoma a cellule squamose, il basalioma, la malattia di Bowen e il melanoma tra le forme maligne. Va sottolineato come tutte le lesioni ulcerative della regione del tallone di origine non chiara debbano essere considerate potenzialmente neoplastiche e pertanto adeguatamente inquadrate dal punto di vista diagnostico.

 

LESIONI SIMILTUMORALI

Sono lesioni per lo più di natura iperplastica che simulano patologie tumorali con le quali entrano spesso in diagnostica differenziale.

La più comune è sicuramente la cisti ossea solitaria che è di gran lunga la lesione osteolitica più frequente nel calcagno (fig. 2 – 3 – 4).

 Immagine rx grafica di cisti ossea del calcagno

 

 

 

 

Fig.2 : Immagine rx grafica di cisti ossea del calcagno.

 

 

 

 

 

 

 RMN con evidenza di cisti ossea del calcagno

 

 

 

Fig.3 : RMN con evidenza di cisti ossea del calcagno.

 

 

 

 

 

 

 Quadro chirurgico di cisti ossea del calcagno

 

 

Fig.4: Quadro chirurgico di cisti ossea del calcagno.

 

 

 

 

Si tratta di una cavità a contenuto liquido sieroso, unica o sepimentata, tappezzata da una sottile membrana. Si sviluppa, probabilmente per fenomeni atrofico-degenerativi, nella infanzia o nell’adolescenza e, a differenza delle cisti delle ossa lunghe che vanno generalmente incontro ad una involuzione spontanea dopo la maturità ossea, persiste nell’età adulta.

Nella gran parte dei casi non da luogo ad alcuna sintomatologia; in rari casi può diventare sintomatica per fratture acute o da durata.

Radiograficamente l’aspetto è molto caratteristico per la localizzazione, in genere sottotalamica, e per l’aspetto, osteolitico con limiti netti ma senza orletto sclerotico e sottili nervature corrispondenti alle creste parietali; al calcagno è eccezionale che la cisti alteri la morfologia globale dell’osso.

Per contro la cisti aneurismatica è molto rara al calcagno dove può manifestarsi con dolore e tumefazione locale; l’aspetto è generalmente quello di una osteolisi centrale che può espandere e rigonfiare il perimetro osseo, i margini sono sfumati, possibili sottili immagini di pseudo sedimentazioni.

 

 

DIAGNOSI E TRATTAMENTO

E’ stata più volte ribadita l’importanza, per un corretto approccio diagnostico di una lesione sospetta neoplastica, di una sintesi dei dati anamnestici, clinici, radiografici e strumentali, macroscopici e istologici; a questa regola non fanno ovviamente eccezione le lesioni del piede.

Relativamente agli accertamenti strumentali, oltre all’indispensabile esame rxgrafico, va ricordata l’importanza dell’esame TC ed RMN per lo studio tridimensionale delle lesioni e la valutazione di eventuale interessamento extracompartimentale; inoltre l’esame RMN può in alcuni casi precisare la natura del tessuto (liquido, lipidico, …).

La scintigrafia ossea può essere utilizzata per valutare l’attività osteogenetica di una lesione (o la sua inattività) o per evidenziare localizzazioni poco visibili con esami convenzionali; l’esempio più pertinente è l’osteoma osteoide che talvolta risulta di difficile identificazione con le comuni indagini diagnostiche.

La biopsia ed il successivo esame istologico è un passo costante per tutte le lesioni neoplastiche o sospette tali. Esistono sostanzialmente tre tipi di biopsia: con ago, per escissione e per incisione. Come è noto la biopsia per escissione va riservata a quei casi in cui si è assolutamente certi della benignità della lesione; in caso contrario ci si deve orientare verso la biopsia per incisione, praticata attraverso la stessa via di accesso che verrà utilizzata per l’intervento definitivo.

Il trattamento delle neoplasie benigne del calcagno consiste generalmente della rimozione della lesione seguita da eventuale sostituzione con innesti ossei o metilmetacrilato.

Le lesioni maligne vengono stadiate come da protocollo a seconda del grado di malignità (clinico, radiografico, istologico), della situazione intra o extracompartimentale, della eventuale presenza di metastasi; il trattamento consiste generalmente nella amputazione o, in casi di lesioni sicuramente intracompartimentali, in tecniche di calcanectomia ed eventuale ricostruzione del tallone.

Va ricordato come il piede tolleri molto male la terapia radiante che spesso conduce ad esiti invalidanti.

Analoghi concetti valgono per le lesioni dei tessuti molli; le lesioni benigne vengono asportate con escissione marginale mentre le forme maligne o dubbie richiedono una escissione ampia o radicale.

 

 

CONCLUSIONI

Le lesioni neoplastiche sono raramente causa di dolore calcaneale ma questa evenienza deve comunque essere considerata nell’ambito della diagnostica differenziale di una tallodinia.

Si tratta generalmente di patologie rare o molto rare, talvolta eccezionali, in particolare per quanto riguarda la localizzazione al tallone; fanno eccezione la cisti ossea tra le lesioni scheletriche e alcune neoplasie benigne come il fibroma, il ganglio sinoviale o il lipoma tra le lesioni delle parti molli.

In generale risultano statisticamente più frequenti le lesioni delle parti molli che risultano quasi sempre benigne.

Il trattamento deve essere preceduto da un accurato iter diagnostico fondato su dati clinici, strumentali ed eventualmente istologici.

 

Bibliografia

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