OSTEOTOMIE PROSSIMALI DEL I° METATARSALE NEL TRATTAMENTO DELL’ALLUCE VALGO

Autore: Dott. L. Milano

Le osteotomie prossimali del I° metatarsale (OP) hanno suscitato ed hanno tuttora notevole interesse nella chirurgia dell’alluce valgo per la grande efficacia correttiva del varismo del I° metatarsale.

Vengono considerate OP quelle osteotomie che per disegno e modalità di azione presentano un fulcro prossimale, in corrispondenza della base metatarsale, anche se la linea osteotomica può prolungarsi più distalmente in sede francamente diafisaria.

Relativamente al disegno le OP possono interessare prevalentemente il piano traverso (osteotomie lineari in addizione, resezioni cuneiformi di sottrazione a base laterale, osteotomie semicircolari) o il piano sagittale (osteotomie tipo chevron, Ludloff, Mau,..) anche se difficilmente lo spostamento del metatarsale, per effetto prevalente della sua fisiologica obliquità, si manifesta esclusivamente su un unico piano ma finisce per interessare in maniera diversa i tre piani dello spazio.

Le OP trovano indicazione elettiva in caso di alluce valgo con importante varismo metatarsale, generalmente con angolo intermetatarsale superiore ai 20°, situazioni in cui le osteotomie distali non sono in grado di assicurare una correzione completa e vanno obbligatoriamente associate ad intervento sulle parti molli in corrispondenza della articolazione MFI.

In virtù della sede prossimale del fulcro dell’osteotomia, le OP hanno un grande effetto correttivo sul varismo metatarsale; tuttavia la stessa situazione prossimale dell’osteotomia ed il conseguente lungo braccio di leva sono all’origine della maggior parte delle complicanze delle OP.

La lunghezza del braccio di leva comporta infatti un aumento delle sollecitazioni sul focolaio osteotomico con conseguente possibile instabilità, dislocazioni secondarie in particolare in talismo, ritardi di consolidazione o pseudoartrosi.

Le complicanze più frequentemente associate alle OP possono essere ricondotte a complicanze generiche, errori di indicazione o errori di tecnica e possono essere riassunte per semplicità nel modo seguente anche se frequentemente diverse situazioni possono essere associate.

a) Elevato del I° metatarsale

Le cause di elevato metatarsale sono riconducibili a malconsolidazioni secondarie ad insufficiente stabilizzazione del focolaio osteotomico o a carico eccessivamente precoce. Un altro motivo frequente di elevato metatarsale è un errato orientamento dell’asse di movimento dell’osteotomia che per evitare la dorsalizzazione metatarsale deve essere orientato ortogonalmente al piano di appoggio o addirittura orientato in senso dorso-plantare e prossimo-distale.

L’elevato metatarsale è generalmente mal tollerato e conduce pressoché costantemente a trasferimento laterale dei carichi e metatarsalgia esterna.

b) Accorciamento del I° metatarsale

Può essere secondario al particolare disegno dell’osteotomia (resezioni cuneiformi) o a complicanze sovrapposte come infezioni o riassorbimento osseo a livello del focolaio per ritardo di consolidazione o pseudoartrosi.

Anche in questo caso la conseguenza è una insufficienza funzionale del I° metatarsale e secondaria metatarsalgia esterna.

c) Malconsolidazioni

Sono in genere secondarie a dislocazione progressiva per insufficiente stabilità a livello del focolaio di osteotomia.

In casi più rari dipendono da un errore di posizionamento del metatarsale; da questo punto di vista un esempio può essere rappresentato dalle ipercorrezioni con eccessiva riduzione dell’angolo intermetatarsale che generalmente si accompagnano a varismo dell’alluce.

d) Ritardi di consolidazione e pseudoartrosi

Dipendono direttamente dal lungo braccio di leva e sono secondarie ad insufficiente stabilizzazione del focolaio osteotomico.

e) Recidiva del valgismo dell’alluce

Può essere dovuto a insufficiente correzione dell’angolo intermetatarsale, insufficiente correzione a livello di parti molli o più frequentemente a errore di indicazione; in effetti una controindicazione assoluta all’uso delle OP è rappresentato da una concomitante alterazione del PASA o DMAA; in questi casi l’OP comporta una accentuazione della obliquità della superficie articolare, incongruenza articolare e secondaria recidiva o sviluppo di artropatia degenerativa.

In conclusione:

- Le OP hanno una grande efficacia correttiva in caso di varismo metatarsale importante ma, proprio per effetto del lungo braccio di leva, presentano maggiori sollecitazioni a livello del focolaio di osteotomia e maggior rischio di errori di posizionamento del metatarsale;

- L’indicazione elettiva è rappresentata da alluci valghi con IMA superiore ai 20°, superficie articolare ben orientata, assenza di alterazioni degenerative; vanno obbligatoriamente associate a interventi sulle parti molli; controindicazione assoluta sono un PASA accentuato e una articolazione MF congruente;

- Richiedono una accurata esecuzione tecnica evitando in particolare la dorsalizzazione di M1 ed una sintesi stabile per evitare ritardi di consolidazione e/o dislocazioni secondarie;

- Nella scelta occorre preferenziare disegni osteotomici che garantiscano una stabilità intrinseca dell’osteotomia; in questo senso sono sicuramente preferibili osteotomie a prevalente estrinsecazione nel piano sagittale(chevron, Ludloff modificata),

- Il carico va rigorosamente procrastinato sino a consolidazione dell’osteotomia.