FRATTURE OCCULTE E MISCONOSCIUTE DELL'ASTRAGALO

Autore: Dott. Luigi Milano

Anche se non esistono dati statisticamente significativi in merito è un dato di fatto che non raramente alcune fratture dell'astragalo possano non venire diagnosticate in prima battuta.
Il motivo di questa evenienza è principalmente dovuto al fatto che spesso le radiografie standard per caviglia e piede possono non evidenziare alcuni tipi di frattura dell'astragalo; altre cause possono essere rappresentate da una scarsa qualità tecnica della lastra o da insufficiente correlazione clinica come in caso di traumi apparentemente banali o in soggetto politraumatizzato.

Le fratture che più frequentemente possono non venire riconosciute sono le fratture del processo laterale, le fratture del processo posteriore ed alcune fratture del corpo, del collo e della testa.
Queste fratture possono essere definite come misconosciute, in quanto anche se non risultano evidenti nelle comuni proiezioni radiografiche potrebbero esserlo ricorrendo a proiezioni specifiche o ad indagini supplementari come la TC; un aspetto particolare è rappresentato da quelle lesioni non diagnosticate per scarsa qualità tecnica della radiografia o per non corretta esecuzione della proiezione radiografica.
Un altro gruppo è invece rappresentato da fratture definite come occulte, in quanto non evidenziabili con le comuni indagini radiografiche comunque eseguite e talvolta neppure con la TC; si tratta di lesioni traumatiche che vanno da situazioni contusive a fratture trabecolari e a fratture incomplete che giustificano sindromi dolorose post-traumatiche persistenti e che nella maggior parte dei casi sono documentabili solo con indagini scintigrafiche o RMN.

Frattura del processo laterale
È probabilmente la frattura che più spesso può passare misconosciuta e che, almeno in alcuni casi, può avere delle ripercussioni piuttosto importanti sulla meccanica del piede giustificando sindromi dolorose croniche.
Si tratta di una lesione complessivamente rara, descritta per la prima volta da Marottoli (1) nel 1943.
In una serie di 39 casi pubblicata da Mills e Horne (2) solo nel 59% dei casi la lesione è stata correttamente diagnosticata immediatamente dopo il trauma.
Il processo laterale dell'astragalo è in gran parte rivestito da cartilagine articolare partecipando all'articolazione con il malleolo peroneale e con la superficie talamica del calcagno; rappresenta inoltre sede di inserzione dei legamenti peroneo-astragalico anteriore e astragalo-calcaneare laterale.
Gli eventi che possono produrre la frattura isolata del processo laterale sono generalmente traumi di tipo distorsivo in corso di cadute anche banali; recentemente è stato segnalato un drammatico incremento della lesione in associazione con traumi da snow-board (3), (4), (5).
Il meccanismo che provoca la frattura è tuttora piuttosto controverso. Per lungo tempo è stata ritenuta plausibile l'ipotesi proposta da Mukherjee e Coll (6) che attribuivano la lesione a forze compressive su un piede atteggiato in dorsiflessione e inversione. La frattura da strappo da parte del legamento astragalo-calcaneale laterale è invece piuttosto improbabile in considerazione delle piccole dimensioni del legamento (7).
Più recentemente invece è stato attribuito molto valore al meccanismo di rotazione esterna nel causare la frattura.
Boon e Coll (5) non sono riusciti a riprodurre sperimentalmente la lesione con meccanismo di inversione-dorsiflessione e carico assiale mentre questa si è verificata in 6 casi su 8 abbinando una rotazione esterna. Funk e Coll (8) hanno riprodotto sperimentalmente la lesione su caviglie atteggiate in eversione e dorsiflessione mentre se la caviglia veniva atteggiata in inversione-flessione dorsale la frattura si verificava molto più raramente.
La frattura del processo laterale deve essere pertanto sospettata in presenza di traumi distorsivi specie se con meccanismo di eversione-dorsiflessione; clinicamente sono presenti tumefazione e dolore locale e talvolta è palpabile un frammento dislocato; i movimenti di pronosupinazione e talvolta anche quelli di flessoestensione sono limitati e risvegliano dolore.
Le radiografie standard per la tibiotarsica possono spesso risultare negative sia in AP che in laterale, in quest'ultimo caso per la sovrapposizione del perone. Può essere tuttavia sufficiente obliquare il raggio incidente nella proiezione laterale per proiettare il perone e sviluppare il profilo della sottoastragalica posteriore (Fig. 1).
La letteratura più recente comunque concorda nel consigliare l'esecuzione di un esame TC in caso di dubbio soprattutto per diagnosticare correttamente il tipo anatomico di lesione e programmare di conseguenza il trattamento (9).
La frattura può essere classificata ( 7) nei seguenti tre gruppi:

• tipo 1: frattura lineare articolare estesa dalla superficie peroneo-astragalica alla astragalo-calcaneale (Fig. 2);
• tipo 2: frattura comminuta con in genere maggior interessamento della superficie articolare astragalo-calcaneale (Fig. 2);
• tipo 3: frattura parcellare in genere extraarticolare della porzione antero-inferiore del processo laterale.

Se non riconosciuta e trattata correttamente la frattura evolve in maniera differente a seconda del tipo anatomico. Infatti le fratture del tipo 2 specie se scomposte ed estese ad una superficie articolare ampia evolvono frequentemente in una artrosi della sottoastragalica posteriore con i caratteristici segni clinici di dolore pre e sottomalleolare esterno, limitazione articolare o anchilosi in pronosupinazione, difficoltà per dolore e/o instabilità alla marcia su terreni irregolari.
Le fratture del tipo 1 evolvono invece frequentemente verso la pseudoartrosi del frammento distaccato; anche in questo caso il dolore è presente alla palpazione locale, ai movimenti di pronosupinazione e anche di flessoestensione, alla marcia su terreni irregolari; il piede è spesso atteggiato in varismo con limitazione della pronazione e talvolta è possibile palpare il frammento libero al davanti del malleolo peroneale.
Per una corretta documentazione è indispensabile l'esecuzione di TC o RMN del tarso; tali esami permettono inoltre di quantificare esattamente il danno articolare dell'articolazione astragalo-calcaneale.
Il trattamento delle lesioni misconosciute è ovviamente differente in rapporto al quadro anatomopatologico e clinico.
Negli esiti di fratture tipo 2 comminute e scomposte è generalmente indispensabile l'esecuzione di una artrodesi astragalo-calcaneale.
Le pseudoartrosi possono essere trattate con sintesi del frammento se questo è di dimensioni adeguate e meccanicamente rilevante o in alternativa con exeresi del frammento libero (Fig. 3).

Fratture del processo posteriore
Il processo posteriore dell'astragalo è composto da due tubercoli, mediale e laterale.
Il tubercolo laterale è il più grande ed il più posteriore dei due; esso fornisce inserzione al legamento peroneo-astragalico posteriore. L' "os trigonum", quando presente, è localizzato immediatamente dietro al tubercolo laterale.
Il tubercolo mediale fornisce invece inserzione alla parte più posteriore del legamento deltoideo.
Il versante plantare del processo posteriore è ricoperto da cartilagine articolare della faccetta posteriore della sottoastragalica, di cui rappresenta circa un quarto; la parte dorsale fa invece parte della articolazione tibio-tarsica.
Le fratture dell'intero processo posteriore sono molto rare (10) e vengono misconosciute in un'alta percentuale di casi, sicuramente in oltre il 50%; in una casistica di Paulos e Coll (11) 17 casi su 20 vennero diagnosticati in prima istanza come traumi legamentosi senza lesioni ossee.
La diagnosi è piuttosto difficile, specialmente se la frattura è composta o con piccolo spostamento; tuttavia il suo riconoscimento precoce è importante in quanto trattandosi di frattura intraarticolare comporta spesso lo sviluppo di una artrosi in particolare della sottoastragalica se non opportunamente ridotta.
La frattura si verifica di solito a seguito di traumi ad alta energia (cadute dall'alto, incidenti automobilistici o motociclistici); il meccanismo lesionale più frequente è verosimilmente la flessione plantare forzata associata a inversione.
Il quadro clinico è quello di un grosso trauma del collo piede con versamento articolare in tibiotarsica e sottoastragalica e sintomatologia dolorosa prevalentemente posteriore; risultano molto dolorosi in particolare la flessione plantare del piede e lo stiramento del tendine del flessore lungo dell'alluce.
La prognosi dei casi non riconosciuti è piuttosto sfavorevole per l'alta incidenza di malconsolidazioni e sviluppo di artrosi sintomatica.
Nei casi sintomatici di artropatia la maggior parte degli Autori raccomanda l'artrodesi di sottoastragalica (12).
In caso di frammento mobile può essere presa in considerazione l'asportazione. Non esistono tuttavia dati in letteratura su quanta parte dell'astragalo possa essere rimossa senza comportare alterazioni funzionali o altre conseguenze; in ogni caso la porzione asportata non dovrebbe superare il 25% della superficie articolare della sottoastragalica posteriore.
Le fratture del tubercolo laterale derivano in genere da traumi in iperflessione plantare o in inversione; i primi comportano in genere fratture da compressione mentre le lesioni in inversione determinano fratture da avulsione.
Queste lesioni comportano spesso dubbi diagnostici aggiuntivi in presenza di "os trigonum" o di ipertrofia del tubercolo laterale (13).
La linea di frattura viene evidenziata abbastanza bene su radiogrammi in proiezione laterale qualora si localizzi nel piano frontale; tuttavia può diventare difficile da evidenziare per fenomeni di sovrapposizione qualora assuma un andamento obliquo. In questi casi risulta indispensabile ricorrere ad indagini ulteriori come TC o RMN.
La frattura del tubercolo mediale, è più rara e si verifica per avulsione da parte del legamento deltoideo in occasione di traumi in flessione dorsale e pronazione.
La clinica può essere anche modesta ma in genere è presente tumefazione e dolore pressorio tra malleolo tibiale e tendine di Achille.
La visualizzazione della frattura, specie se composta, è difficoltosa con le comuni proiezioni; in caso di sospetto clinico è opportuno ricorrere a proiezione obliqua con piede extraruotato di 40° e raggio centrato posteriormente ed inferiormente al malleolo tibiale (14).

Fratture del corpo e del collo
Si tratta di fratture che si verificano in genere a seguito di traumi ad alta energia; il meccanismo traumatico delle fratture del collo è in genere rappresentato da movimento forzato in flessione dorsale mentre le lesioni del corpo sono spesso secondarie a forze assiali.
Generalmente sono fratture ben evidenti con le comuni radiografie in due proiezioni; sono tuttavia descritti casi di lesioni anche complesse non evidenti su lastre standard iniziali (15), (16).
Il quadro clinico è sempre evocativo di una grave lesione traumatica con tumefazione importante e limitazione funzionale.
In questi casi è utile ricorrere a radiografie addizionali in proiezioni oblique con piede a 90° e in massima flessione plantare oppure ad esame TC. Nelle radiografie standard occorre esaminare attentamente il profilo articolare di tibiotarsica e sottoastragalica e la congruenza articolare.
Possono ovviamente risultare poco visibili sulle radiografie convenzionali le fratture composte, in particolare quando le fratture giacciono in piani obliqui.
Un altro motivo di errore può essere rappresentato dalla scarsa qualità tecnica delle radiografie, ad esempio lastre sovra o sottoesposte.

Fratture delle testa
Rappresentano meno del 10% di tutte le fratture dell'astragalo e possono essere distinte in fratture da compressione e in fratture da forza di taglio.
Entrambe possono passare misconosciute in particolare se la frattura è poco o per nulla scomposta.
Le fratture da compressone interessano di preferenza il versante articolare mediale in quanto alla compressione assiale si associa spesso una componente in adduzione. In questo caso nell'analisi delle radiografie standard occorrerà prestare attenzione al profilo della testa ed alla congruenza articolare di astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea.
Le fratture da taglio possono non venire riconosciute sulle radiografie convenzionali nella proiezione laterale per sovrapposizione ossea ma in genere sono piuttosto ben visibili sulle radiografie in dorsoplantare a patto che le lastre siano di buona qualità (Fig. 4).
Conseguenza di una frattura misconosciuta della testa è la comparsa di artrosi astragalo-scafoidea che si manifesta con dolore locale e limitazione dolorosa o blocco dei movimenti di pronosupinazione.
Il trattamento consiste di regola in una artrodesi astragalo-scafoidea.

Fratture osteocondrali
Le fratture osteocondrali avvengono nel 2-6% di tutte le distorsioni di caviglia (17) e, come riportato in uno studio di Flick e Gould (18), vengono misconosciute in una percentuale piuttosto alta (75% dei casi).
I segni clinici sono rappresentati da sintomatologia francamente articolare come tumefazione, versamento o sinovite, dolore al carico ed al movimento, limitazione dell'escursione articolare, scatti.
Le radiografie convenzionali sono in grado di documentare chiaramente una frattura osteocondrale nel 70% dei casi (19); una radiografia negativa non esclude pertanto la presenza di una lesione osteocondrale.
Nei casi dubbi l'esame dirimente è sicuramente la RMN che si è dimostrato superiore a qualsiasi altro per specificità e sensibilità. La RMN consente infatti una valutazione precisa delle sede e dell'estensione della lesione, della sua stabilità; permette inoltre di esaminare la condizione della cartilagine articolare, i difetti condrali, la fibrocartilagine, il liquido sinoviale e l'osso sottostante.

Fratture misconosciute associate a lussazioni sub-talo
Le lussazioni sub-talo sono lesioni complessivamente rare e presentano un tasso di complicanze a distanza piuttosto alto. La complicanza più frequente è l'artrosi post-traumatica; questa è radiograficamente evidente in circa il 50-80% dei casi dopo lussazione sub-talo mentre il circa il 75% dei casi sono presenti disturbi soggettivi (20).
Esistono numerosi lavori di revisione casistica che dimostrano come la insorgenza di artrosi sia da correlare essenzialmente con la presenza di fratture in corrispondenza delle articolazioni sottoastragalica e astragalo-scafoidea (21), (22), (23).
Tuttavia molto spesso le comuni radiografie eseguite per documentare in urgenza una lussazione sub-talo risultano negative per fratture.
Dei 4 casi presentati da Bohay e Manoli (24) l'esame TC ha permesso di evidenziare fratture a carico dell'astragalo non evidenti alle radiografie iniziali.
Nella serie presentata da Bibbo e Coll (20) su 9 casi di lussazioni sub-talo l'esame TC ha permesso in tutti i casi di evidenziare lesioni ossee a carico dell'astragalo in 8 casi mentre l'esame radiografico tradizionale aveva permesso di documentare la lesione solo in due casi; le fratture interessavano di preferenza il processo posteriore o la superficie articolare della faccetta talamica.
In caso di lussazione sub-talo è pertanto consigliabile ricorrere routinariamente ad un esame TC dopo aver effettuato la riduzione al fine di controllare la precisione della riduzione e di valutare l'eventuale ma frequente presenza di fratture a carico dell'astragalo che possono condizionare pesantemente la prognosi della lesione.

Fratture intraspongiose
Le lesioni traumatiche dell'osso spongioso possono essere rappresentate da differenti gradi crescenti di gravità che vanno da semplici contusioni fino a fratture complete.
Il problema è stato inquadrato dal punto di vista diagnostico ed anatomopatologico da Vellet e Coll. (26) che hanno studiato con RMN 120 pazienti affetti da ematro post-traumatico di ginocchio.
Le lesioni più lievi sono rappresentare dalla contusione ossea (bone bruise) caratterizzata all'esame RMN da un pattern omogeneo a bassa intensità di segnale in T1 ed iperintenso nelle sequenze "fat suppression" o da un pattern "geografico" costituito da aree iperintense con alone periferico ipointenso, espressione di emorragia centrale; in entrambi i casi dal punto di vista anatomopatologico la trabecolatura ossea è intatta ma è presente edema o emorragia midollare.
Se la forza traumatica è più intensa si realizzano lesioni fratturative che possono essere fratture intraspongiose in cui si possono avere immagini di discontinuità della trabecolatura ossea lineari o a carta geografica con edema reattivo ed emorragia midollare ma senza interruzione dell'osso subcondrale; in questi casi l'esame radiografico è sempre negativo. In altri casi la frattura raggiunge la corticale a livello dell'osso subcondrale ed in questo caso può risultare visibile ad un esame radiografico accurato.
È stato dimostrato che queste lesioni, almeno nel ginocchio ma verosimilmente in qualsiasi altra sede articolare, evolvono in un'alta percentuale di casi verso lesioni condrali od osteocondrali nell'arco di 6-12 mesi.

Conclusioni
Le fratture dell'astragalo possono passare misconosciute per diversi motivi. Le cause più frequenti sono:

• anatomia topografica della frattura che per sede o decorso può non essere visibile con radiografie convenzionali;
• scarsa qualità tecnica delle radiografie;
• scarsa correlazione clinica in traumi apparentemente banali;
• soggetti politraumatizzati o in stato di incoscienza

In caso di trauma acuto una frattura dell'astragalo va sospettata, anche in presenza di esame radiografico negativo, qualora sia presente sintomatologia dolorosa importante, tumefazione ed ecchimosi, meccanismo traumatico sospetto; in questo caso ricorrere a proiezioni radiografiche specifiche o ad esame TC.
Una possibile lesione ossea misconosciuta dell'astragalo va tenuta in considerazione in caso di persistenza di sintomatologia dolorosa, edema e limitazione articolare successivi ad un trauma del collo piede, in particolare se avvenuto con alta energia o con meccanismo traumatico tipico.
La presenza di fratture dell'astragalo è inoltre altamente probabile in caso di lussazione sub-talo.

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